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标题: 广州两家医院涉嫌骗保暂停医保3个月 [打印本页]

作者: jiekang2008 时间: 2007-9-27 11:07 标题: 广州两家医院涉嫌骗保暂停医保3个月

广州市劳动保障部门昨天召开发布会，通报中山大学附属第二医院及中山大学附属第二医院南院，因违反广州市社会保险有关政策规定和医疗服务协议，将被暂停医疗保险服务3个月。　广州市医保中心昨日又爆定点医疗机构丑闻！中山大学附属第二医院（二院）、中山大学附属第二医院南院（南院）因伪造病历挂名住院，分解参保人入院人次等一系列严重违规骗保行为，被市劳动保障管理部门暂停医保服务协议以观后效。据悉，以上两院是广州市施行医保制度以来，首次被同时“叫停”门诊、住院两项医保服务的三甲医院。

　　广州市劳动保障部门昨天召开发布会，通报中山大学附属第二医院及中山大学附属第二医院南院，因违反广州市社会保险有关政策规定和医疗服务协议，将被暂停医疗保险服务3个月。广州市医疗保险服务管理中心同时对两院整改期间，参保病人的就医和费用结算作出指引，比如，符合急诊条件被送到该两院急诊和急诊留观的，仍可使用医保卡结算。

　　检查800家医药机构

　　广州市医疗保险服务管理中心主任张秋红在通报会上介绍说，为防止社会保险基金的流失，广州市劳动保障部门对本市800多家社会保险定点医、药机构开展了执行社保相关政策及履行服务协议情况的年度检查。

　　检查发现，绝大多数的社会保险定点医疗机构基本能够认真执行有关政策和规定，但是发现上述两家医院分别存在伪造病历挂名住院，分解参保人住院人次及医疗费用，将不符合现行住院标准的参保人安排住院治疗，并将相关医疗费用向本市医疗保险经办机构申报支付，采取不正当手段获取医疗保险基金的严重违规问题。

　　广州市医保中心主任张秋红告诉记者，这些违规行为不仅让医保基金无端流失，还加重了参保人的医疗负担。张秋红举例说，在抽查病历中有一个这样的病人，同时患有扁桃体囊肿和脂肪瘤两种疾病，按照常规做法，医院可以一次入院一次治疗，“但医院让他住两次院，分开治，医院就可以拿两个定额。”

　　张秋红进一步解释说，医保中心按出院人次定额标准来与相应的定点医院结算医保患者的住院医疗费用，二院的定额是9800元/次，南院为8500元/次。如果参保人入院两次，就有两个定额。

　　“这也加重了病人负担，多入院一次就要多交一次起付金。”记者了解到，二院与南院的起付金分别为2000元/次、1400元/次。也就是说，分解入院一次，医院可以索要两个报销定额，而参保人白白交付至少1400元。与此同时，上述两间医院还存在伪造病历挂名住院、将不符合现行住院标准的参保人安排住院的方法增加参保人入院次数，以期增加定额结算医疗费用。

　　违规医保基金不予支付

　　张秋红说，劳动保障部门根据广州市社会保险定点医疗机构管理有关规定，给予以上2间定点医疗机构暂停2007社保年度医疗保险服务协议3个月，违规医疗费社保基金不予支付，在全市社会保险定点医疗机构范围内通报处理。并要求其限期整改，经重新检查合格后，方能继续开展医保服务，如检查不合格，将作进一步处理。

　　劳动保障部门表示，今后将进一步加大对定点医、药机构的监督检查工作，发现违规行为，将坚决查处。张秋红表示，在抽检病历等资料后，劳动保障部门专门组织了各大医院的专家进行了“会审”，才根据有关规定作出暂停两院服务协议的决定。据了解，这是有关部门近6年来首次对大型医疗机构作出暂停服务协议的决定。

　　发现违规嫌疑市民可以投诉

　　据介绍，广州市目前有参保人员314万，全市共有定点医疗机构399家，定点医药机构301家。为保护参保人利益不受损失，昨天，医保中心有关负责人再次提醒参保人员，在定点医院就诊时，如果发现有空挂名住院、不符合现行住院标准安排住院或分解住院、伪造病历挂名住院等违规问题，可直接拨打医保机构监督电话87675529进行投诉。对于二院和南院的违规骗保问题，市劳动保障部门根据社保定点医疗机构管理有关规定，予以暂停2007社保年度医疗保险服务协议3个月，违规医药费社保基金不予支付，在全市社保定点医疗机构范围内通报的处理。劳动部门表示，今后将进一步加大对定点医、药机构的监督检查工作，发现违规行为，将坚决查处。

　　据悉，违规医院暂停医保服务的时间自2007年9月26日零时－12月25日24时，为不影响本市在院参保病人治疗及急诊病人救治，此期间上述参保人员在两医院就医和费用结算办法已经有详细规定。张秋红称，暂停服务不会影响参保人员就医，在二院和南院附近有广州医学院第一附属医院、广东省中医院、广州市第一人民医院等多个三甲医院，参保人可以按需选择定点医院就医。

　　急诊被转送来仍可用医保卡

　　中山二院和中山二院南院被暂停医疗保险服务协议期间（2007年9月26日零时至12月25日24时），参保病人和急诊病人的治疗该怎么办理呢？医疗保险服务管理中心昨天同时公布了这类病人就医及医疗费用结算的指引：

　　一.关于门诊急诊就医与结算：

　　（一）两院暂停为广州医保病人提供门诊（急诊除外）医疗服务，暂停广州医保卡门诊费用结算功能。

　　（二）广州医保病人符合急诊条件被送到该两院急诊和急诊留观的，可使用医保卡结算。

　　二.关于指定慢性病门诊就医与结算：

　　两院暂停为广州医保病人提供指定慢性病门诊医疗保险服务（含确诊申请门慢待遇和治疗等业务）。

　　三.关于门诊特定项目就医与结算：

　　（一）两院暂不为广州医保病人新办医保门诊特定项目（急诊留观除外）确诊和门特待遇申请。

　　（二）此次暂停协议前已在该两院开展医疗保险门诊特定项目治疗（包括恶性肿瘤放、化疗，肾衰竭血透、腹透，肾移植后抗排异治疗，血友病治疗以及在该两院行恶性肿瘤手术后需要开展门特项目治疗）的参保病人，仍可继续到该两院进行门诊特定项目治疗及记账结算。

　　四.关于住院就医与结算：

　　（一）两院暂不新收广州医保病人住院。

　　（二）9月26日前已在该两院住院治疗尚未出院的医保病人可留院继续治疗至出院，并可照常办理记账计算和转院业务。

　　（三）因患危重症符合门诊急诊或急诊留观入院诊治标准的广州医保病人可入住该两院治疗，并照常办理记账结算。

　　相关链接

　　2004年，芳村区人民医院因挂名住院、重复入院等方法虚假记账、虚报费用申请医保基金支付的行为严重违规，被医保中心终止其定点资格。

　　2005年，广州市红十字会医院因违规行为被暂停定点医保服务协议，后经整改通过验收，现仍为定点医院。

　　2007年，中山大学附属第二医院及中山大学附属第二医院南院违规骗保被要求整改。吉康网＿专业的医疗网 http://www.jjwo.com

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