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标题: 转帖 这不是小事--分享教训 [打印本页]

作者: 大志    时间: 2009-7-25 09:57     标题: 转帖 这不是小事--分享教训

本周一有两个胃镜的活检标本是由患者自己送的,由于收标本的技术员还是新手,没注意标本上无名字。直至我取材时才发现标本瓶只贴个白胶布,块数相同,大小一致,根本分不出来谁是谁的,就马上给做胃镜室打电话说明情况,医生很快就下来大致把标本区分了一下,但仍不敢确定。上级医生(主治医)曾提醒过应该让医生在底单上签字再离开,也许我当时并没有把这事重视起来,况且医生已走了,也就算了。今天切片出来,镜下诊断为一个是胃癌,一个是胃溃疡边缘炎性肉芽组织,也符合了临床的诊断,报告随即打出。主治医复查报告时跟副主任医提到了这个事,老专家非常重视,在临下班前再次非常认真的给我分析这个问题的严重程度,临床负责送标本其责任在哪,我们科负责接标本其责任在哪,如果当时医生来分标本后未签字会有哪些后果,等等,当诸多问题一一呈现在我面前,才认识到这个问题的严重性,心顿时沉重起来。立即给胃镜室打电话,真是点够背的,没想到恰恰是他科的主任接的,硬着头皮把事情说了一遍,希望医生能下来补签一下。不一会,预料之中他科主任又打过来批评我们接标本没有核实,我只有虚心接受并承认我们存在的问题,还好没有再激起什么风浪。医生下来签字时感觉很无辜,但最终是被主治医精僻的分析所折服,再次把双方的权责分清楚。

     入了这一行后,病理这个专业确实一点点、一步步地帮我改掉了那些粗心大意、不佝细节等极其顽固的坏毛病,期间每犯一次错误都会让我记一辈子,坚决杜绝出现第二次。

     希望临床能理解我们不是找事找茬,只是在刀刃上行走随时都会没命,需要谨慎又谨慎,小心再小心,不然小命很快就得交待了。

[ 本帖最后由 沉玉落烟 于 2008-8-20 14:46 编辑 ]
作者: 格言    时间: 2009-7-25 10:07

还是小心谨慎为妙。这样的事情我们这也出现过。不过事后我每次收标本都很小心的、认真的仔细核对。
作者: 黄树叶    时间: 2009-8-13 16:37

我实习的时候也是遇到过一次  但是那是标本不见了   不是我接的标本   是我同学帮接了   结果他不懂得程序怎么走   有个主治在旁边也没说   结果人家第三天过来问结果才发现出问题了   ……       值得记忆一辈子
作者: bagelo    时间: 2009-8-19 08:59

同感!挣得是卖白菜的钱,操的是卖白粉的心。责任重大,马虎不得。
作者: KETTY    时间: 2009-9-1 10:55

科室有规章制度,最好的办法就是严格执行,严格要求自己,严格要求他人(比如:送检标本上要求送检医生标识清楚,标本不符时一定要及时联系或与送检人员交代并签名落实),为他人也是为自己。共同防范医疗风险。和谐行医,和谐挣钱。
作者: 郑    时间: 2009-9-3 19:55

小心行的万年船,用心做事,用情做人.
作者: lily7204    时间: 2009-9-3 22:18

严格要求自己,否则后悔莫及。
作者: wangenfen    时间: 2009-9-12 21:28

我科在各个环节都要求双签了,这种一般不可能出现.
作者: 寸草心    时间: 2009-9-13 12:07

我看贴子也看得出了几滴冷汗,小心呀,同志们!
作者: 猫儿    时间: 2009-9-15 17:04

我们科出过一事
一个子宫标本不见了
做死的找
后来终于搞清是 新来的卫生员清标本时把还没取材的那个子宫以为是
不要的一起拿走去上山埋了 只好几个人去山上 找子宫 那个恶心啊
还好找到了
作者: iamyueyueyue    时间: 2009-9-23 09:29

什么地方?啊?山埋?怎么回事?一头雾水。
作者: feiyanzuobi    时间: 2010-2-5 22:46

几乎人人会碰上一次后就长记性了
作者: 周小北    时间: 2010-2-5 23:31

江湖险恶,不行就撤
作者: junyi4444    时间: 2010-2-6 14:02

挣得是卖白菜的钱,操的是卖白粉的心
作者: myzh    时间: 2010-3-9 09:32

呵呵谢谢分享。
作者: pangmin777    时间: 2010-4-15 20:01

俺们这都是按规定送特殊垃圾处理厂,也就是焚烧了,要是那样还找个屁啊,连根毛都找不到!不过我们这都是当天的标本一送来都贴有条码号,并且马上进电脑编病理号连带输基本资料,要少了马上就查得出,当晚就取了,取完后的标本还要保存一个月。
估计也是上面几代人不知犯了多少错误后总结后而采取的措施吧!弄得很繁琐,不过这样大家也要安心点啊!希望给大家一点参考吧!
作者: sy313240    时间: 2010-5-6 20:42

接受标本是病理科最重要的一件事,这方面一点小错都可以上法院的
作者: 幸福天使    时间: 2010-5-16 20:25

同感!挣得是卖白菜的钱,操的是卖白粉的心。责任重大,马虎不得。
好经典的话啊!
作者: huntzqiyang    时间: 2010-5-21 10:35     标题: 回复 1# 的帖子

试想下,各个医院病理科主任都在抱怨打码系统贵,价格高。从来没想过出一个医疗的事故付出的代价可能就不只买打码系统的那么多钱。如果标本和报告单开始就能在上面编号,编唯一码,那么会出现这样的事情吗?
作者: 杨红宇    时间: 2010-5-21 21:07

有一次到我们科送标本的患者把送来的胃镜标本瓶拿回家差点当药给吃了。害的我们科所有的人找了大半天也没找到标本,结果第三天患者来了,拿出了那个小瓶问我们这个要怎么吃???我晕!!!
作者: chenyaqin    时间: 2010-12-10 16:41

学习了,看完冒了不少冷汗,以后也要时刻提醒自己一定要非常认真,切不可一点马虎。
作者: xiaoniou777    时间: 2010-12-10 21:39

收标本一定要核对,送检单、标本袋一个也不能少。
作者: 红富士    时间: 2010-12-11 09:43

我们刚到病理科实习的时候老师就给我们强调过重要性,所以一直谨记于心。
作者: 张志华    时间: 2010-12-12 20:54     标题: 我们在法院和医院之间

我们整天在忙着工作,一定要严禁
作者: maomy2010    时间: 2010-12-12 22:14

遵守规范的意识,执行规范的能力
作者: chenyaqin    时间: 2010-12-15 15:59

是啊,一定要吸取经验教训。我是负责病理实验室工作的,昨天下班前,其中一个水龙头忘关了,导致整个公司水浸了,吓死我了,以后一定要小心小心再小心啊。
作者: 风铃花    时间: 2010-12-16 21:26

病理科最怕的就是标本丢失,弄错,任何一个小问题都要即时处理清楚,你才有可能避免出差错,二句话,小心,小心,再小心。细心,细心,再细心。
作者: zyc921115    时间: 2013-1-19 17:00

我我干过的是细胞学
作者: fangqingquan    时间: 2013-1-19 22:32

接收标本时,确实须注意:
接收规范填写的申请单
同时接受同一患者的申请单和标本
认真核对申请单与标本标志
核对申请单填写的内容与标本性状、数量是否符合
检查固定液,对严重自溶、腐败、干涸等标本不予接收
作者: 仰望星空fly    时间: 2013-1-23 22:12

我也曾经遇到过,取材大夫把新接收的标本,放到取过的存储桶里了,因为那个标本是我签收的,那会儿还是刚上班不久,给我吓坏了,找了好多遍都没找到,急得我都快哭了,这要是弄丢了,我上哪儿找去,怎么向患者交代,最主要的是影响患者治疗啊。后来冷静的慢慢回忆,确实是收到标本了,后来把存储桶全部翻了一遍,找到了。
    原来的做事性格就挺认真仔细的,工作之后,变成谨慎了,现在都有点强迫症了!




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