作者：王伟、周良锐
来源：北京医学会病理分会技术学组
导读
2015年由北京病理技术学组主办的北京市医疗机构病理技师常规组织制备的理论与实践培训，有北京地区医疗机构40家病理科63名入职5年以内年轻病理技师参加为期3天的培训，通过这次培训发现许多问题，现对技术培训问题进行分析。
1、方法：组织样品制备：由北京协和医院病理科统一制备，分别取自人体的肝脂肪、甲状腺、肝脏、胆囊及小标本胃组织，通过北京协和医院病理科常规组织脱水流程进行脱水、透明、浸蜡，次日由学员进行包埋、切片。
2、设备：由学组提供包埋机、切片机、摊片机、展片机及玻片打号机，并为每位学员提供1-2片一次性切片刀片。
3、规定：每位学员分别领取5种脂肪（乳腺）、甲状腺、肝脏、胆囊及胃组织进行包埋和切片，学员可选择自己熟悉的切片机型进行切片，时间不做严格限制。
4、染色：学员切片由学组应用全自动染色机统一染色、封片。
5、结果：
1.包埋过程出现问题69处（21.90%）；裱片过程出现问题308处（97.77%）；切片过程出现问题420处（133.33%）。
2.63位学员在包埋制片过程中几乎都会出现这样过那样的问题。5种组织包埋切片过程中，出现问题在4-10处以下的有16例，占25.39%，47例出现11-20处上问题，占74.61%，多则5种组织在包埋切片过程出现问题达18-20处。出现问题少的并不代表问题较轻。
3.63位学员在315单个包埋切片过程，仅有15包埋制片过程没有出现任何问题（5.39%），其余300个包埋切片过程都出现程度等问题（95.23%）。
6、讨论
1.总体原因
病理制片技术的每一个环节操作是否规范标准，都会影响下一个环节的质量，一环套一环、相互形成一个生物链。技术人员在制片过程基本都是独立完成，如果在初始阶段得不到正规指导和培训，一旦形成习惯就很难纠正。正确的操作习惯除了与技术人员掌握技术的理论和技能的程度有关，同时也与技术人员的责任心和工作态度的职业精神有关。
2.培训意义
本次培训针对在包埋、切片环节容易出现的问题进行实际操作，以检查各单位病理技术人员在实际工作所表现的能力，这些环节因人而异，有能力和技巧的因素，也是质控环节中控制的难点。选择脂肪（乳腺）、甲状腺、肝脏、胆囊、胃等5种组织进行测试，是对病理技师能力考查，这5种组织在包埋切片过程中要求各有不同，从不同侧面能反映病理技师对病理制片内涵的理解。切片虽然是一个简单的机械操作，但做好一张切片，是病理技术人员综合能力体现。
本次培训中在测试设计上，对组织固定、脱水及染色环节，采取由学组来提供标准化的流程，没有让学员和单位提供本单位或个人制作组织样品进行测试，是基于组织在固定、脱水流程中目前存在的问题较多，仅组织固定环节受到许多因素的干扰和影响，与病理技师的能力关系不大。假如以学员各单位制作的样品来测试，不可知的因素太多，结果的变量可能无法统计。本次培训采取用标准化的样品，其目的是能够测试到病理技师在包埋切片环节中个人的能力和对切片技术的理解，例如包面的位置、方向以及选择的包埋模具都直接反应技师对切片的理解。
3.病理医师如何去面对问题切片？
本次培训中主要测试在包埋和切片两个环节，出现大大小小的问题是触目惊心，63人代表着北京40家医院，每人仅对5例标本进行包埋、切片，在不限时的情况下、并为学员提供最好的条件和设备，出现如此多的问题，其中以裱片和切片环节中的问题最多，问题高达95.23%，这仅仅是病理科制片中的冰山一角，病理科切片制作从标本接收到医师诊断近40道工序，可能出现的问题是不可估量，虽然这些问题不可能完全影响到医师的诊断，试想病理医师每天要面对成百上千张切片可能出现N量的问题切片，作为医师你将如何去面对？
在病理科实际工作中，由于技术人员的切片质量欠佳“误导”病理医师读片的情况非常多见，特别是在基层医院病理科由于基本设施、设备、技术等条件的限制，经常被不合格切片“误导”，做出错误的诊断。这种情况在基层医院切片会诊时，是比较常见的，据北京协和医院病理科、北京大学医学部病理系提供数据，每年近万余例的疑难病例会诊中，其中有超过50%的“疑难”病例是由于切片质量不好造成的，在病理科我们有许多医师还一直阅读“不合格”的病理切片，并照常发出病理诊断报告，不知道什么是质量合格的病理切片，这些病理科不一定都是基层或偏远地区的病理科，其他级别的医院病理科并不少见。这主要是长期以来我们对病理技术不重视，许多病理科特别是技术人员处于比较封闭的状态，病理科自身发展不平衡所导致的结果。
4.谁来成就病理技师呢？
对于问题切片，你发出的病理报告，是心存侥幸、还是战战兢兢？即使在技术条件较好的医院的病理科，病理医师也会被错误的信息“误导”读片，当然由于切片的质量欠佳的情况相对少见，而是由于病人信息的标识出现了错误，导致病理医师做出错误的诊断，这样的案例在技术条件比较好的医院并不少见。由此说明病理医师做出正确的病理诊断报告的关键不仅与自身专业水平有关，而且与为其提供病理切片制作的技术保障和安全保障有直接的关联，也就是说正确的病理诊断与专业能力和技术能力及安全保障三者缺一不可。实际上在病理科一个高水平的病理医师面对一张低质量的切片会感到素手无措；而一个普通医师面对一张高质量的病理切片会增加诊断的信心。我国著名病理学家杨述祖教授曾有这样的感受，看一张好的病理切片是一种精神享受，好的病理技师可以成就优秀的病理医师，谁来成就病理技师呢？我们无从解答。
5.用什么标准来培训病理技术人员？
病理技术人员的培训目前走到的瓶颈，一方面是广大病理技术人员渴望参加培训、提高理论水平和操作技能的愿望和需求，另一方面是病理技术人员的培训一直是无人问津，至今没有一家机构来承担培训任务，一项法规或条例规定技术人员的培训。
本次培训中通过对学员的问卷调查，反映出培训的教材和教员也是今后培训中存在的主要问题，近年来，病理技术人员的学历有所提高，对培训教材或课件的内容、理论和实际操作的问题解答，都有着更高的要求，同时教员的理论水平、授课能力也有新的要求，本次对授课满意度的调查也反映这一点。
2005年起、病理医师的培训纳入了国家医师培训的法规，全国各地都有的病理医师的培训基地，医师培训已经成熟，有规范化培训基地、有培训大纲、有培训规章制度，同时对基地有种种的要求、检查、考核。具有讽刺意义的是，医师的培训课程中有3-6个月的时间是需要在技术岗位上培训，而国家及行业并没有关于病理技师培训的规定和标准，我们用什么标准来培训医师？
2010年国家卫生部的委托卫生部病理质量评价中心，组织了以北京病理技术学组为主，起草了《全国病理技师条例》，之后又补充了《病理技师培训大纲》，并先后在北京、上海两地召集部分中华医学会病理学分会技术学组的委员进行了逐条讨论和修改，上报卫生部有关部门，但时隔数年石沉大海，了无音讯。
随着科学技术的发展，社会的进步，人们健康和养生意识不断增强，对医疗服务的质量和要求越来越高，主要体现在医疗安全和医疗公平上。当下各种媒体的健康养生节目，不断向大众传播专业化的疾病知识，如何做一个聪明的病人，这都对我们的医疗服务提出更高的要求和标准，近年来社会上医患矛盾的日益紧张，其中也反映出医院自身质量、服务、流程、管理等环节中的问题和缺陷。
6.病理技术要有质的改变
病理技术是一个传统的技术，延用了近百年的师傅带徒弟的培养模式，与机械化、自动化、数字化、网络化的现代病理技术模式已经是格格不入，已经影响病理学在医学领域中的地位，病理学不仅是病理诊断的发展，而是病理技术与病理诊断的共同发展，缺一不可。病理技术的进步，不是设备的进步，我们不要沉迷在目前我们大多数病理科在环境、设备较过去有了较大的改善，那只是一个由手工作坊到现代作坊量的变化，没有质的改变。
病理技术的发展严重滞后，已经影响病理诊断以及整个病理学科的发展，影响了病理学在整个医学领域的地位。现代病理技术不仅仅是单纯做好病理切片那样简单，而是涉及一个更广泛的领域，如病理科的流程建设、医疗服务、医疗安全、设备应用、质量控制、质量管理和科室管理等方面，需要的病理技术人员具有较高的文化素养和综合技能。随着自动化水平的不断提高，传统病理技术中对技术人员技能和技巧能力比重逐步降低，随之而来是病理技术的服务能力、管理能力、创新能力的要求越来越高。
7.我们病理人在等什么？
2009年3月卫生部颁布《医疗机构病理科建设与管理指南（试行）》方案，我们本应因势利导，但6年了我们默默无闻，与病理行业相关的学会或组织有十几个，一年大大小小的各种学术会议近百次，我们有那一级组织或协会对《指南》作一解读。有了政府的法规，我们病理人在等什么？我们缺至少3万名病理医师，这个数目还会增加，但我们缺多少名病理技师呢？没有人去关注，如何去补充呢？用多长时间去补充，5年？10年？有解决的方案吗？“一万年太久，只争朝夕”。
8.问题来源于我们自己
病理技术的边缘化首先影响的是病理医师，我们天天喊着病理行业风险大、任务重、人员少、地位低、环境差、收入少、金标准、医之本。病理学在中国发展之艰难，难道我们不知道问题来源于我们自己吗？从一台切片机、一架显微镜、一把刀二间房、十个缸一个盆，一个好汉二个帮，没有困难创造困难也要干，你哪像是“金标准”产生的地方吗？。先天不足、后天失调，是病理科滞后的关键所在，叫苦连天，怨天尤人是病理的悲哀，学科设置不合理、收费低廉，就使病理学走向了危机？领导不重视、卫生管理部门不支持。你要领导支持你什么？我们到底知不知道、清不清楚我们要建设一个什么样的病理科？
与欧美相比，我国病理学要比他们落后很多年，这其中最主要的原因是观念的落后，表现出的是文化差异，近几十年，我们与西方有了更多交流，许多病理医师都有着在国外留学的经历，学习西方的先进技术和文化。世界病理学文化是先进的文化，病理医生被称为是“医生的医生”，德国病理学家鲁道夫-魏尔啸称病理学为“医学的灵魂”；英国著名医学家威廉-奥斯勒说“病理为医学之本”；依据先进的文化打造出能管辖检验等专业的庞大病理科，并能产生“大河内”式的地位尊贵、富有权威的病理科主任。
而在中国，病理学科设置不合理，收费过低，阻碍了病理学科的正常发展，病理科环境差、待遇低、风险大、条件苦，不具备吸引优秀人才从事病理专业，从而严重影响了病理科的建设和发展。病理人过于悲观、缺少自信、一味强调客观，缺少主观创新，片面强调问题，缺乏对问题剖析和研究、缺少解决问题的能力和方法，只强调管理层的作用、消极等待、盲目与西方对比、缺乏积极主动；使病理学的发展雪上加霜，走向盲区，导致病理危机。
9.技术是病理的灵魂
技术是病理的灵魂，从常规病理、特殊染色到免疫组化，仍至分子病理，都需要强大的技术支持，金标准是需要从金流程中产生。然而病理技术人员这个仅占医院医药护技比例极小，只有几个人到几十个人，接受着最低的教育，享受着最低的待遇，工作在最差的环境，却在默默无闻的坚持着、等待着。
中国病理发展的道路是一个艰难之路，Karl Lennert教授曾说：“技术是病理之母”。近十年来，全国各地相继成立病理技术学组，并承担病理技术人员的培训工作，取得一定成绩，病理技术水平都有很大的提高，特别是在北上广等地，但缺乏系统化规范化的培训，特别是需要得到国家或行业的认可。文章转载自微信订阅号：病理人才汇
