求巴氏染色
转载：宫颈细胞学报告结果的命名——2001版 TBS分级系统
2001版 TBS分级系统讨论小组和讨论会成员：
Diane Solomon, MD; Diane Davey, MD; Robert Kurman, MD; Ann Moriarty, MD; Dennis O'Connor, MD; Marianne Prey, MD; Stephen Raab, MD; Mark Sherman, MD; David Wilbur, MD; Thomas Wright, Jr, MD; Nancy Young, MD
目的：召集2001版TBS分级系统讨论会工作人员，对1991版TBS分级系统宫颈细胞学报告结果的命名进行评估和更新。其根本目的是产生出一个新的、多数人能接受的TBS命名和评估系统。
参与成员：由TBS讨论会推荐出值得信赖的6-10个成员，组成讨论小组。每个讨论小组至少包括一名细胞病理学家、细胞技术学家、临床医生和国际政府官员，以保证接收到各个方面的、最广泛的意见，保证各个领域人士的权益。400余名细胞病理学家，细胞技术专家、组织病理学家、家庭保健医生、妇科专家、公众保健人员、流行病学专家、医疗保险人士和律师组成了本次的TBS分级系统讨论会。国立癌症机构召集了来自44个专业机构的各方面专家。代表了20余个国家。
新命名的依据：文献综述、专家意见和因特网上的电子公告牌（BBS）均纳入新命名的考虑之列。而新命名的依据是以科学数据作为最重要的基础。
达成共识的过程：2001版TBS分级系统经历了长达一年的反复讨论和论证。因特网的BBS被用来新命名草案和相关问题的讨论。在过去的6个月内因特网上的BBS上贴出了1000多条的信息。2001年4月30日—5月2日成立的TBS讨论会对社会公众开放。在确定新的TBS分级系统命名以前，TBS讨论会推荐的新命名公布因特网的BBS上，并进行最后一轮的讨论。
结论：2001版TBS分级系统是在听取多方意见和取得多数共识的基础上产生的。2001版TBS分级系统在宫颈肿瘤和宫颈筛查技术的生物学认识上有着其突出的优势。
背景
报告宫颈细胞学检查结果的TBS分级系统是一个统一的命名系统，它给临床的处理提供了明确的指示。1最初的TBS讨论会成立于1988年，目的是为了减少广泛存在于临床医生和实验室之间的多种分级系统和各种分级意义的混乱所造成的混淆。
TBS分级系统最重要的贡献在于建立了一个实验室报告的标准化的框架，这个框架包括了描述性的诊断和标本满意度的评估。虽然并不是每个人在每个细节上都同意最初1988年的TBS分级系统，但1988年TBS讨论会的TBS分级系统在实践中得到了广泛的认可。2基于实际上的实验室和临床应用经验，在1988年TBS分级系统实行以来，第二个TBS讨论会于1991年成立，其目的的修订1988年的TBS分级系统。
2001版TBS分级系统产生的程序
在2001版TBS分级系统讨论会成立以前的8个月，建立了9个讨论小组（列于文末）进行推荐草案的制订和旧TBS系统的修改。其主要目的是利用互联网在会议以前让更多的专家参与新版TBS分级系统的讨论。建立了一个配有BBS的专业网站（http:bethesda2001.cancer.gov）,以便收集网站上的对2001版TBS分级系统草案的评价和新的观点。总计有1000余条信息和专家个人的观点发布于本网站的BBS上。
2001版TBS分级系统讨论会于2001年4月30日—5月2日召集会议，有400余名专家参加了这个会议，包括了病理学家，细胞技术专家、临床医师和医疗保险人士。本次会议由代表了20个国家的44个专业机构参加（BOX1）。20余个国家和国际机构认可了2001版TBS分级系统文献。以下的TBS分级系统的概要总结强调了与临床最密切的变化（BOX2）；更加详细的文章将在专业杂志上发表。
2001版TBS分级系统
标本的合格性
标本合格性的评估被许多专家认为是TBS分级系统的唯一的最重要的质量保证要素。最初，在1988年标本的合格性被分为“满意”，。“不太理想”（1991更名为“满意但受限”……）” 或“不满意”。 “不太理想”（1991更名为“满意但受限”……）”，最常用于作为缺乏移行带标本的颈管内或鳞状化生的细胞病例，但在其余方面是“满意的”。2001版TBS分级系统包保留了标本评估的“满意”和“不满意”二个类别，但取消了“满意但受限”的名词。这是因为这一名词被认为常使临床医师迷惑不解，并导致不必要的重复检查。然而提供移行带标本的资料在改善整体标本质量，鼓励和规范标本取材方面有其价值。
一个标本“满意”的最少的鳞状细胞需要量因标本采集方法而异：手工涂片需要约8000—12000个清晰的鳞状细胞，而对于基液细胞学（译注：如新柏氏）标本需要5000个鳞状上皮细胞。估计细胞结构的技术将在以后的出版物上作介绍。
关于标本的颈管/移行带成分以及合格的鳞状上皮结构已形成了一个量化标准，移行带的量化标准与1991版的TBS分级系统没有改变，至少需要10个保存完好的颈管细胞或鳞化细胞，但不再要求有成簇的颈管或鳞化细胞。
对标本评价的质量指标，如部分炎症或血液引起的细胞不清楚也可作为“满意”的范畴。当50%—75%的上皮细胞不能看见时，这一标本被认为是“部分不清晰”。超过75%的上皮细胞不能看清时，该标本为“不满意”标本。
没有标签的标本实验室可以拒收，也可以作为“不满意”处理；这一情况有别于经实验室制片后镜下所见到的不满意标本。
正常范围
“正常范围”是TBS分级系统中的一个可选择的命名，其目的是可让临床医生和/或他们的员工立即将这样的报告筛选出来。以往的“在正常范围之内”和“良性细胞病变”命名已被合并成单一的命名“上皮内病变或恶性病变阴性”。这样，反应性改变就更明确地表示为“阴性”。对形态学上没有本质上的细胞形态异常用“其它”这一名词命名；然而，这些发现可以指示一些危险性的增加：例如，良性表现的“40岁妇女良性的子宫内膜细胞”（见下文）。
正常范围是相互独立的；因此，如果同时存在几种形态，正常范围是最具临床意义结果（即上皮细胞异常）的基础。
解释/结果
讨论会成员一致地支持宫颈细胞学是原始筛查手段的观点。这种手段在某些病例，通过提供的这种解释给予医学会诊，从而获得诊断。然而，一个患者的最终诊断，和随之的处理，必需结合临床与实验室的结果。因此，在2001版TBS分级系统，“诊断”的命名已由“解释”或“结果”取代以告知宫颈细胞学仅提供一个形态发现的解释，这一解释必须结合临床实际。
上皮内病变或恶性病变阴性
无上皮异常发现的标本报告为“上皮内病变或恶性病变阴性”。除表中所列的微生物外，可选择报告无肿瘤性病变；列表2包含了部分无肿瘤性病变
上皮细胞异常
不典型鳞状上皮，1988版TBS分级系统包括了“意义不明的不典型鳞状细胞”（ASCUS）表示那些比反应性改变更为严重的异常细胞，但在质或量上又不够诊断“鳞状上皮内病变”（SIL）。病理学家热衷于区分出ASCUS是反应性改变还是SIL。而实际上，有很大比例的宫颈涂片病理医生报告为“ASCUS”而没有进行进一步的区分。
当1988版TBS分级系统草案出台之初，基于所有级别SIL均需要阴道镜检和治疗的观点，美国临床主要针对检出所有级别的SIL，包括低级别的SIL（LSIL）。然而，基于对多数LSIL，特别是年轻妇女LSIL常表现为自限性的人乳头状瘤（HPV）感染的认识， 在美国，对LSIL的处理已有所转变。5据此，目前所强调的是组织学证实了的高级别疾患（尤其是宫颈上皮内肿瘤[CIN]3）。因此，强调检出高级别的SIL（HSIL）的重要性作为不典型鳞状细胞（ASC）范畴的合格者是合乎逻辑的，HSIL已作为筛查的中心目标。
在2001版TBS分级系统讨论会成员中，少数人对去除ASCUS的命名有反对意见。然而，与会人员认为保留意义不明的命名是最基本的，这是因为在诊断中发现意义不明的细胞学改变的妇女大多数是潜在的CIN2或CIN3。估计10%—20%的ASC在CIN2或3以下并且1/1000的患者可以发展为浸润癌。6让在美国高度期望非常敏感的宫颈细胞学筛查去除意义不明的细胞学命名有点轻率。
2001版TBS分级系统在几个基本的方面有所区别，特别关注于意义不明结果的报告。首先，“不典型鳞状细胞”现被分为“不明意义的（ASC—US）”或“不能除外的HSIL（ASC—H）”。保留“不明意义的”是为了强调某些ASC—US与潜在的CIN2或3有关。第二，ASC不是一个排除性的诊断；所有ASC被认为是SIL。据此，“倾向于反应性ASCUS”命名被排除在外。
新名词“ASC—H”被认为包括约所有ASC的5%—10%的病例，7—9反映了HSIL及其相似的病变。虽然在病理学家中这个解释的重复性不能令人满意，研究表明，ASC—H有预示CIN2和3
的阳性价值，它位于ASC—US和HSIL之间。希望通过强调这些病例，ASC—H将有助于更加迅速地检出和治疗某些CIN2和3的病例。然而，对组织学结果阴性，在进行诊断性电子环切术（LEEP）以前，必须审核所有病理学和阴道镜检查结果，以查明ASC—H不明意义的性质。
鳞状上皮内病变。1988版TBS分级系统提出了2个名称，LSIL和HSIL，报告非浸润性宫颈鳞状上皮异常。在经彻底的考虑之后，2001版TBS分级系统讨论会没有改变LSIL/HSIL这二个命名。
SIL分成为二个类别真实地反映了病毒学、分子生物学和临床的依据，LSIL通常为短暂的HPV感染，而HSIL更多地与病毒持续存在和高度危险的进程。10-13另外，ASCUS LSIL分类研究证实了以下观点：（1）LSIL与HSIL是一个有明显区别的可重复性很强的诊断点。（2）细胞学的HSIL再分为中度或重度异型增生或CIN2和3可重复性较差，（3）HPV所至的细胞病理改变不能可靠地与轻度异型增生或CIN1区别(M. Schiffman, written communication, 2001)。
然而，在细胞学病理学和组织病理学发现的相互关系或（美）国以外的细胞学结果报告，区分CIN1-2-3有助于个案病例的处理。某些欧洲的细胞病理学会成员特别喜好用CIN名词。由于在以前的TBS版本中，CIN或异型增生名词可以使用，或者作为SIL的替代名词或作为一个另外描述名称。
不典型腺细胞。腺细胞的异常的分类已在2001版TBS分级系统中得到根本的修订，反映了细胞学发现在评估中的优势和弱点。
名词“意义不明的不典型腺细胞”已去除，以免造成与ASC—US的混淆，腺细胞异常分为“不典型颈管内膜细胞、子宫内膜细胞或腺细胞”。
在大多数病例，形态学特征在不典型子宫内膜和颈管内膜细胞之间有差异。14根据细胞的类型并当可能区分不同类型的腺上皮时，有腺上皮异常的患者的处理方法可以有非常大的差异。名词“不典型上皮细胞”可用于不能确定是腺上皮或者是鳞状上皮起源的病例。
不典型腺细胞的发现有重要的临床意义，这是因为这些病例与潜在的高级别疾患的关系比ASC—US高。根据随访，高级别病变（鳞状细胞或腺细胞）在这此病例中占到10%-39%。15-17基于以上数据，“倾向于反应性”名词认为是误导并已被废除：这种病例目前包括在AGC类别。
在1991版的TBS命名系统中，原位腺癌（AIS）包括在“AGUS，可能肿瘤性的”。自从那时起，研究已清楚地记录了预见性的价值和对适当运用这一解释的细胞学标准的可重复性。18-20因此，“颈管内膜原位腺癌”目前已是一个独立的类型。不过，在AIS与分化好的浸润性颈管腺癌之间有相当的形态重叠；一定比例的被认为是AIS的病例在组织学上证明为浸润癌。
对于一些显示异常的特征，但没有充分达到AIS的解释的病例，一个中间类型“不典型颈管细胞，倾向于肿瘤”表达了已达到值得关注的程度。没有资料显示需建立一个“宫颈腺上皮发育异常”或“低级别腺上皮内病变的”类型。21还没有办法找到一个真正的与宫颈腺上皮病变与AIS形态谱系鉴别的先例。
其它
在以前的TBS版本中，腺上皮细胞的发现仅在绝经后妇女中报告。然而，在2001版TBS分级系统，如果妇女的年龄在40岁以上，有子宫内膜细胞的发现而与未次月经的日期无关，因为月经期/更年期状态，雌激素治疗和其它临床因素经常是不知道的或不清楚的。虽然在性质上是良性的，子宫内膜细胞的识别，尤其是如果不处于月经期或绝经后，可指示内膜异常的危险。22-25据上所述，这种改变归类于“其它”。
由于鳞状上皮病变和鳞状细胞癌，强调宫颈细胞学作为一个筛查试验是重要的。用于检测内膜病变是不可靠的并且不应被用于评估可疑的内膜异常。
自动评价和辅助诊断
自动评价和辅助诊断”是报告的基本要素，它作为报告的一部分是合适的。对通过自动计算机扫描涂片系统，用仪器自动观察结果应包括在宫颈细胞学报告中。如果进行了辅助的分子检查，所作检查的种类应另外详细报告。最好细胞学结果和辅助检查结果同时报告；然而，这不是总是可行的。
指导性注释和建议
写出有可能有价值的和有细胞学结果意义的注释是病理医生的责任，并且可给予送检医生指导。实验室应避免直接把结果告知给患者，因为这可会影响到患者—医生的关系。然而，如果医生提出特殊的请求，实验室人员可直接与病人接触。指导性注释和建议的使用是可选的。如果要用，其格式和风格根据临床医生和实验室偏好可有所不同。不过，所有的注释必须仔细地手写，简明但不是命令性的，应与一专业机构出版的指导临床随访的方针相一致，并且应以建议的形式表达。通常应加入一个描述性名词（如“由于临床提示”），因为病理医生可能不了解其它相关的临床资料。研究表明包含为了进一步评估的建议增加了合理随访的可能性。26对异常宫颈细胞学结果，为临床公认的随访指导提供出版于医学杂志的参考文献（如，American College of Obstetricians and Gynecologists, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology）可能也有的帮助。27
概要
TBS分级系统的目标是促进实验室的宫颈细胞学结果与临床更有效交流。2001版TBS分级系统命名是通过一个有计划的综合新的科学数据所产生的，并鼓励广大的宫颈癌筛查人员加入。基于2001版TBS分级系统，对异常细胞学结果的处理方针已在美国的一次研讨会上一致通过，该研讨会由美国阴道镜和宫颈病理学机构举办。28这种综合各种意见产生的报告命名和对宫颈异常妇女处理方针应更为标准化，更加基于检测依据。
