zhangwei

黄受方，1955年毕业于上海第一医学院医疗系，1959年北京医学院病理解剖教研室，研究生毕业并在该教研室工作。同年底调入北京友谊医院工作至今。1981年—1982年，作为访问学者赴美国约翰霍普金斯大学工作1年，被授予客座教授。集50年临床病理的诊断研究，黄教授在妇科病理、泌尿科生殖病理、肿瘤病理及器官移植病理等方面具有很深造诣。尤其在肺癌、前列腺癌、卵巢肿瘤等病理研究方面成就显著。他对工作认真负责，一丝不苟，全心全意为患者服务。为明确诊断，他常常亲自到病房了解病情，主动与放射科、血液室医师共同讨论，及时正确地确诊了诸多疑难病症。黄教授治学严谨，多年来自己单独培养硕士研究生20多名，并协助医院其他教授培养硕士、博士研究生20多名，培养下级医生、进修医师百余名。黄教授不断学习新知识、新理论，知识渊博，但始终谦虚待人，可称得起是一位诲人不倦的老教授。
　　黄教授刻苦钻研，著书立说，共在国内外学术杂志发表论文100余篇，参加11部书籍编写工作。就学期间，他即与他人合作翻译出版了国际权威的《妇产科病理学》一书。1991年应邀赴瑞士参与《子宫颈肿瘤病理细胞学》一书的编著工作。由他主编的《实用细针吸取细胞学》是目前国内一部在针吸细胞学方面由一所医院独立完成的专著，成为医院血液室、病理科、细胞室及其他细胞学检查专业人员和防癌工作者的一部重要参考书。曾获北京市科技进步二等奖1次、三等奖2次及北京市科技成果奖多次。
黄受方－全内脏摘出法尸体解剖技术（序幕）

     
目    录
一、前言
二、尸体解剖一般注意事项
三、全内脏摘出法尸体解剖技术
（一）体表检查
（二）胸腹腔的切开和检查
（三）全内脏的摘出
（四）各脏器的剖检
（五）颅腔的解剖和脑的检查（包括椎管的解剖和脊髓的检查）
（六）讨论和结论
（七）尸体外观的整复
四、尸体解剖的记录、病理解剖诊断和结语的编写
五、临床病理讨论会
六、年度尸体解剖总结
（附录）正常脏器的重量和大小

黄受方—全内脏摘出法尸体解剖技术（之一）

一、前言
      关于尸体解剖技术目前基本上存在两种方法，一种是各脏器从体腔分别摘出检查法，另一种是全脏器从体腔一并摘出检查法，其他方法都由前一种或后一种方法变异而来。国内诸多医疗单位，多采用各内脏取出法，但长期以来，我科一直采用全脏器从体腔一并取出而后检查各个器官的解剖技术（简称“全脏器摘出法尸体解剖技术”），深感这种解剖方法有其优越性。它的优点在于：（1）保存了所有解剖的和病理的联系，因而可能按系统、循一定程序、相当全面地检查各器官，不致顾此失彼，有所遗漏，这就有助于我们对病变的分析，有助于对疾病形成辨证的概念，有助于对死因学进行深入探讨；（2）这种解剖方法操作简便，易于掌握，并且节省时间，一般成人尸检能于1—2小时内完成，这就保证了临床医师在繁忙的工作中能自始至终参观剖检，并参加讨论，不致因为解剖时间过长而中途退场；（3）这种解剖方法可在保持脏器解剖的和病理的联系情况下，从头到尾反复检查，因而也有利于示教。因为这样，我们决定把这种解剖方法编写出来，希望在日常尸检、研究工作和培养干部方面有所裨益。
      下面我们将按我科尸检操作的程序加以叙述，当然在叙述过程中，我们不仅要描写全脏器联合摘出的操作技术，也要描写各脏器没有从全脏器摘下，还连于全脏器时，各个器官的整套剖检方法，而且还要谈到其他各种剖检方法中的一般常用操作技术，至于那些与本法无直接关系的操作方法不拟在此赘述。
二、尸检一般注意事项
      （一）完成尸检申请手续
根据1957年7月15日卫生部发布经国务院批准的关于“解剖尸体规则”的规定以及我国的风俗习惯，尸检应先取得亲属或机关负责人的同意，为此，临床医师申请尸检时，必先填写经亲属或机关负责人签字同意的尸检申请单，病理医师应见此单后，根据要求做全部或部分解剖。
      尸体解剖工作是提高医疗质量的重要措施之一，医务人员在患者去世前，应以“完全”“彻底”的精神，努力为病人服务；在患者死后，要向患者家属做宣传、动员工作，尽量争取尸体解剖，而不要由医务人员自做主张，擅自摘取脏器或进行解剖，这是不合法的。
     （二）准备特殊化验
      为了病原学检查，如肺炎、肠道感染、败血症，应作细菌培养的培养液；作细菌涂片用的载物玻璃片；如需做真菌培养，应备沙氏培养基；如送法医毒物分析，应备若干洁净的玻璃小瓶，以便盛放尿、血及胃内容等。
     （三）解剖器械的准备和使用（见图）
      （1）常用器械：皮肤刀、截断刀（内脏刀）、脑刀、眼科小镊子、有齿短镊、有齿长镊、小剪刀、中号剪、弯剪、肠剪、骨钳、凿子、锤子、板锯或弓锯、双弓锯、探针、缝针、缝线、量杯、量筒、尺、天平、切脑柜、吸管、烫板、酒精灯等。
      （２）各种解剖器械的使用范围：为了爱护器械和发挥器械的最好使用效果，解剖某一脏器要求用一定的器械，如皮肤刀专用于切开皮肤切断肋软骨及摘取全脏器。又如中号剪用于剪开有腔脏器的腔壁。肠剪供剪开肠腔，截断刀用于切开实性脏器，如肝脏、脾脏。
      （3）解剖器械的使用方法：
      皮肤刀分刀刃、刀尖、刀腹和刀柄几部分，使用时要着力于刀刃和刀腹不要着力于刀尖。
      截断刀的刀腹长，切开内脏时要充分利用刀腹的全长。切忌挤压脏器，以免组织变形，也不要拉锯样切开脏器，因切面呈阶梯样不平，而要用拉的力量，一刀切开脏器，这样切面平整，利于检查。（动作要求少、正确、有效）
      中号剪的头有尖、钝两页之分，使用时其钝头应置于有脏器之腔内，尖页在腔外，这样可避免尖头损伤内脏的内面，减少病变辨认上的困难。（用于剪开有腔管腔及脏器，但在心脏可用截断刀）
      （四）注意清洁、消毒，防止交叉感染。一般不戴口套
       解剖者要穿戴手套、解剖衣、帽子、围裙和袖套，要不断地用细流水冲洗解剖台面。解剖者与解剖台面要保持一定距离。操作要轻巧，避免血水四溅，勿将血迹、脓汁污染自身或地面，解剖完毕要洗刷和消毒解剖台。（解剖开始时，应用水冲遍解剖台、尸体、解剖者的手套，这样血迹不易附着于表面，即使附着也易洗净。
      （五）解剖时态度要严肃认真
       解剖室要保持安静，不应嬉笑，不要喧嚷，对尸体要尊重，保持体表完整，不要任意毁形。
      （六）约请临床医师参加尸检。
      每例尸检必须约请临床医师特别是主观医师参加，其目的是请临床医师报告病史，并观看解剖的全过程，最后参加讨论，确定诊断，死亡原因及有关问题，对于手术后死亡的病人尤须约请手术医师参加，便于随时了解手术情况。
      解剖开始前，临床医师详细报告疾病的临床表现，并根据临床观察的各种特点提出所有问题。解剖者也可向临床医师提出各种问题，实际上等于在解剖之前进行一次本尸检病例的临床方面的讨论。
      （七）明确临床诊断，确定检查重点，避免盲目性。
       要求临床医师在报告病史时明确提出主要疾患、合并症及伴同疾患的诊断，而不要主次不分地罗列诊断。这个解剖前的临床诊断一般是按疾病形成时间的先后编排的，有时必须变更此诊断，因临终前病情发生了突然变化，如风湿性心瓣膜病心力不全患者，突然因肝硬变食道静脉破裂大出血致死，提出这一点对解剖完毕后对比临床和病理诊断是否一致是很重要的。事先了解临床诊断，有利于解剖者确定检查重点，做到心中有数，避免盲目性。如：成人长期的慢性病往往能发现器质性病变，小儿的急性病病理变化可能不明显。急性高烧患者必须注意败血症和大叶性肺炎的检查。流行季节的高烧儿童患者，应注意流脑和中毒性痢疾。急死者应注意心血管系统、神经系统及急性传染病。又如：分娩过程中因失血而死亡的产妇，要注意羊水栓塞。有些特殊检查一定要事先想到，事后就无法补救了，如测定气胸、空气栓子、细菌、真菌培养等。应该指出检查重点绝不意味着只检查某些重点器官，而一定要按顺序在常规的基础上进行。（不要根据某些临床医师随意要求任意改变解剖顺序，更不能随临床医师之意，让牵着鼻子走，这样就会失去尸检的系统性和完整性，“喧宾夺主”。）每例尸检一般由一名医生和一名技术员参加。医生负责尸体的病理的检查，技术员协助尸体的外观的整复。
常规检查，尸检要按一定顺序进行。
      （八）做到操做与检查相结合，检查与（病理）理论相结合。
要手脑并用。操作要熟练，不只把主要精力放在操作上，检查要依次进行，不要丢三拉四。发现病变后要运用病理的基本理论分析、指导进一步检查，做到边操作、边检查、边思考。发现脓胸，应注意胸膜直下肺内有无脓性、迁徙性脓肿，找原发灶。打开心腔后，检查有无血栓，发现血栓后，应联系理论，注意其他脏器有无梗塞表现。又如心电图有梗塞改变时，应重点检查心脏的变化，如有心肌梗塞，必须联系其原因，仔细检查心冠状动脉有无血栓及梗阻。解剖时决不要将操作、检查和理论割裂对待，这样就会做完了解剖，遗失了病变，得不出正确诊断．
　  （九）肉眼诊断为主，镜下检查为辅．
　　要依靠肉眼观察作出解剖诊断，不镜下检查作为辅助手段，以证实和补充肉眼发现。只要反复实践、认真总结，不断提高肉眼诊断的能力，这在大多数病例是做得到的，当然也有少数例外。如某些神经系统感染性疾患，主要还得靠镜检来确诊。当场做出诊断（解剖诊断）不仅印象新鲜，也有利于能综合临床病理的全面资料进行分析和讨论，及时做出结论。
     （十）一面操作，一面示教，一面解释
      病理医师解剖时，不要只顾自己埋头操作，时时要想到还有许多临床人员在场，解剖应指导临床人员参观解剖的全过程，发现病变要示教，看到病变要说明，做到边操作、边示教、边解释，实际上病理医师与临床医师对尸检工作的目的是一致的，应在共同密切配合下交换意见，讨论及分析病理与临床相关的问题，以利于圆满完成尸检工作。
     （十一）对每例尸检不仅要发现疾病的共性，更要注意疾病的个性。不能认为每一类疾病都是千篇一律的，没有什么新东西，需知每例尸检的疾病都是在特定条件下发生的，所以就这种意义上说，每例解剖都是新的，都可以从中学到新的东西。没有完全雷同的尸检，只有固定在雷同状态下的头脑。认识来源于实践，而实践是最丰富最生动的，我们要勤于实践，不断探索，不要把自己作为一个尸检匠，而要培养成为死亡领域里的生命探索者。


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黄受方—全内脏摘出法尸体解剖技术（之二）
三、全脏器摘出法尸体解剖技术
    （一）体表检查
    先称体、侧身长。在临床医师报告病史后，开始尸体外观的检查。首先和对死者姓名、性别，判定死亡的一般特征，即尸斑、尸僵、尸冷及眼睛的变化，然后参照一般临床体表检查的顺序，检查发育、营养状况及皮肤粘膜等情况。
    核对姓名不可疏忽，避免张冠李戴错解尸体。
    判定死者的发育情况，是观察体格是否正常。体格强壮者当然是正常的，体格矮小瘦弱者则要根据程度来判定其有无病理意义，要注意兔唇、多指及四肢比例失调等先天发育障碍，也应检查胸廓、脊柱、四肢的后天性畸形。
    判断营养状况是根据皮下脂肪和肌肉的发育程度而定，特别肥胖和极度消瘦者具有病理意义，极度消瘦的人，颧骨突起，眼球下陷，锁骨上、下窝也下陷，肋骨“突起”，腹呈舟状，而肌肉（特别是四肢）萎缩。
    检查眼睛时必须注意结合膜的颜色、角膜混浊的程度、瞳孔是否等大。检查乳房时应注意其外形是否对称，有无肿块等其他异常。应当分别检查身体的自然孔道，如：口、耳、鼻、肛门、阴道，观察其外形，注意有无分泌物。
    在观察皮肤时要注意有无黄疸、有无皮下水肿，特别是下肢水肿。
    要确定尸斑的颜色及其分布，以指压尸斑观察其颜色是否褪色，如压之褪色，说明为血液瘀积，如压之不褪色则说明血液浸渍，而不仅是坠积性淤血。尸斑分布在身体的低垂部，借以能判断死后的体位。
    确定尸僵的方法是曲伸四肢关节，可借尸僵分布的情况来估计死亡时间，这一点在法医上很有意义。尸僵的发生开始于死后2-3小时，首先出现于头部肌肉，其中包括咀嚼肌，由此自上往下蔓延，最后到下肢肌肉，于8-10小时内遍及全身。尸僵通常持续一天以上，并按同样的顺序，在3-4天内消失。
    这就是体表检查的一般顺序,在这里虽未一一列举体表检查的所有细节,但体表检查的重要性不容忽视。实践证明，只有坚持检查的一定顺序，才能发现对总的诊断具有重要意义的变化和对进一步追索主要疾患具有重要的线索，如败血症的皮肤感染性病灶、某些引起急性肾小球肾炎的皮肤皮疹性病变。
    （二）胸、腹腔的切开及检查（内景检查）
    体表的皮肤切口   务使不露于衣领之外，并便于胸腹内脏的摘出。我们通常作正中纵行切口，有特殊要求时作“T”形切口。正中纵行切口上起甲状软骨下缘，经胸骨部向左绕过脐，直到耻骨联合。作T形切口时，其横线起自左肩峰，沿锁骨下直到右肩峰，直线起自胸骨柄，绕过脐的左侧，止于耻骨联合。切开皮肤前，在尸体肩胛骨下垫一木枕，使尸体之头部向后仰，颈部伸展，胸部凸起，以利于皮肤的切口。切开皮肤时，解剖者站在尸体的右方，右手执皮肤刀，以左手拇指及其余手指按于尸体的下颏处，固定头部，随着切口向下延伸，左手第一指和第二指稍微撑开切口两边的皮肤，并随刀而移动。纵行切开皮肤尽可能一刀完成，在颈部应切开皮肤及皮下组织，在胸部则切开全部软组织直至于骨，而在腹部则仅切开皮肤及皮下疏松结缔组织，在剑突下方切开腹腔，最不易伤及下面的脏器，因此，在此处切破腹壁各层直到腹膜，在腹膜上作一小孔，左手第二和第三指伸入上述之小孔中，掌面朝上、手指叉开、略微抬起腹壁，以免在切开腹腔时损伤肠管，将刀插入叉开手指的上述小孔中，沿正中线切开全层腹壁直达耻骨联合，同时刀应随左手移动，而此时左手第二、三手指就位于腹壁下稍微抬起腹壁，配合刀的动作。剖开腹壁后，为了减低腹壁紧张度，在正中切口的两侧，从腹腔面横断腹直肌的下端，这样就能更加敞开腹腔，便于观察。切开腹壁时要注意皮下脂肪的颜色和厚度。（图1）
   
    颈部和胸廓软组织的分离：在颈部仅分离皮肤及皮下疏松结缔组织，而在胸廓则需分离包括肌肉在内的全部软组织直到骨，先从右边开始然后做左边，先由胸壁下部开始逐渐向上做到颈部。分离右侧软组织时，解剖者站在尸体髋关节旁，面向尸体头端，躯干上身稍向前倾，左手握住切口右缘的胸壁，四个手指和手指位于皮肤面，而大拇指从腹膜面固定腹壁，将腹壁和胸廓软组织略向外翻，一直翻到盖住解剖者的指掌关节。此时拉紧软组织就能清楚地显示出肋骨缘。刀子稍倾斜，但几乎与肋骨垂直，利用刀刃先从肋缘切开软组织，而后尽量贴近肋骨大片割离整个胸廓表面所有软组织，一直到骨，注意肋骨表面的肌肉要割离干净，以暴露肋骨的软骨部与骨质部的交界处便于以后切断肋骨。割离左半侧的胸廓软组织时，解剖者站在尸体右侧肩关节旁，朝向尸体脚端，躯干上身稍向左倾，此时右手握住腹壁上端切口的左缘，手指采用割离右胸廓软组织时的位置，以大拇指由腹膜面固定腹壁，将皮肤肌肉瓣向外拉紧，切割软组织像右边一样，首先从露出的肋缘切开，然后由下而上大片割离所有软组织一直到骨。
    胸廓的软组织大约应分离到腋前线。在颈部分离两侧皮肤及皮下组织直到下颌角，至此胸廓软组织的分离已完成，腹腔更加宽敞，便于进行检查。
    腹腔的检查   应按一定顺序，首先观察有无积液，少量粉色液体可以是死后之血浆漏出，若量过多时，显然属病理改变，则应测其量，记录颜色、透明度。如有腹腔脓肿应找寻其来源，不要贸然分离粘连之肠管，搞乱病理的解剖关系。接着检查腹膜和大网膜，应注意大网膜的位置，如包绕某器官时常提示过去或现在该处有病变的存在。然后将大网膜向上翻，置于胸廓上。这样就便于肠管的检查。检查肠管时应注意其位置和肠系膜的情况，有无粘连及渗出物，色泽如何？如疑有炎症时，应作涂片检查。
    检查右髂部及阑尾时，将肠襻推向左侧。当检查左髂部时，将肠襻推向右侧。为此，左手应握住并固定肠系膜根，而右手将肠襻推向检查对方。然后将肠襻向上翻，进行小骨盆脏器的检查，记录膀胱顶的高度以其离耻骨联合的距离用来表示膀胱的充盈度，随后将肠襻和大网膜恢复原位。此时应检查上腹部脏器，首先检查肝脏。解剖者用右手轻推肝脏，使之贴近横隔，于左右侧锁骨中线及剑突处，测量肝脏下缘突出肋缘之距离。然后扪摸肝脏表面，并测定右侧横隔顶之高度。托住肝脏切缘，观察并触扪胆囊、饿、胃、胰腺等，然后扪摸脾脏并测定左侧横隔顶高度。测定横隔顶高度的方法为将右手伸到隔下，用左手数肋骨，从第二肋数起，直到两手隔胸壁相遇为止，隔顶的高度以锁骨中线为准，正常时右侧最高位置达第四肋，左侧达第五肋。腹腔检测到此为止。
    胸廓的解剖　　于检查腹腔后进行。如疑有气胸，应于剖开胸腔前作气胸实验，其方法为：在分离下来的软组织与胸廓间作一小袋，袋内灌注水后，在水中沿腋前线第三肋间用钝尖刺破胸壁，如有气胸，即见有气泡从水中溢出。
    为了剖开胸腔需切除胸壁前面的胸骨及肋软骨，首先切断肋软骨，于离肋骨的骨质部０.５-１厘米处切断两侧肋软骨，先切右侧，后切左侧，从第二肋开始一直切到第四肋。其方法为：用右手握住皮肤刀并以左手按压右手或仅压刀背，用刀腹切断之。切右侧时刀刃向解剖者，切左侧时刀背向解剖者，还需注意的是，切肋时应将刀斜执与胸廓约成４５度角，避免刀尖刺破肺部及心脏。接着将胸骨的剑突稍拉起，沿肋缘将刀插入横隔，刀刃向着解剖者，将横隔从胸骨上割下，再稍稍抬起胸骨，将胸骨下２／３从纵隔的疏松结缔组织上分离，最后要解脱双侧胸锁关节。为此先要探明胸锁关节的位置。以稍抬肩部或左右挪动胸骨的方法确定之。用刀尖刺破关节囊，并沿关节囊作半环状切开，之后用骨钳咬断第一肋骨，至此，稍事分割前上纵隔障之疏松结缔组织后，胸骨即能取下，将取下之胸骨放置在阴部，覆盖外生殖器，胸骨柄放于两大腿根之间，剑突端的肋叉放在腹股沟处，胸腔的剖开到此完成。应该指出在解脱胸锁关节时很易切破锁骨下血管，血液流入胸腔，致使不好确定血性胸腔积液是否是生前的，因此应在切开胸锁关节前，也就是在抬起胸骨割离前纵隔障的时候，窥视胸腔，判定有否积液及其性状。（图2）



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黄受方—全内脏摘出法尸体解剖技术（之三）
胸腔的检查　　在取出胸骨后进行，先检查纵隔障，而后检查两侧胸腔有无积液，先左后右，由上而下，扪摸肺表面及胸腔壁层表面情况，确定有无粘连。
颈部脏器的检查　　检查肌肉后切断肩胛舌骨肌及胸锁乳突肌下端，接着将肌肉的断端拉向一旁检测大血管、神经束、淋巴结、甲状腺和甲状旁腺，检查甲状旁腺时应先分离左右叶甲状腺的侧缘，而后便可在甲状腺下动脉的上下找到甲状旁腺。
检查腮腺时要附加一软组织切口，这常在开颅后进行，即从开颅时所作的起自乳头的弧形皮肤如组织切口，经胸锁乳突肌后缘向下延伸直达下颌角附近，从此切口的外耳道口下方向前分离皮瓣，通过此皮瓣来解剖腮腺。若要比较仔细的检查颈上部、下颌骨及腮腺可在颈部作两个切口来代替颈部皮肤的正常切口，此切口起自每侧乳突，并沿胸锁乳突肌后缘而达颈静脉窝，两切口在此与胸廓部的皮肤软组织中线切口汇合，将由此形成的楔状皮瓣向上分离，不仅暴露颈部而易暴露下颌部及腮腺部。颈部器官的剖检必要时在原位进行，但一般是在摘出的全脏器上进行的。
（三）全脏器的摘出
    这在颈部器官检查后进行。全脏器的摘出有两种操作顺序：一种是循着全脏器颈、胸、腹的次序由上而下摘下，另一种是先从胸廓上割下横隔开始，接着摘出全脏器的下部（腹腔及盆腔脏器），然后摘出其上部（颈胸部脏器）。我科一直采用后一种方法，其优点是先不摘出颈胸部脏器，内脏就不会向下坠滑，不致妨碍横隔和全脏器下部的摘出。
全脏器腹部脏器的摘出  先做左侧，后做右侧。左手牵引拉紧左半横隔，右手执刀，沿胸壁紧贴肋骨，切断横隔在胸廓之附着处，切至肋腹部、切开壁层腹膜，接着以右手用钝法分离腹膜后软组织，左手同右手捋左肾及其周围脂肪一并合入全脏器，并将左腹脏器拉向脊柱，暴露左半侧横膈脚，把它切断。此时应从脊柱上分离腹主动脉。为止用刀紧贴脊柱割离脊柱前的疏松结缔组织直到髂骨岬。然后着手分离右半侧腹腔脏器。整个操作仿照左侧进行，左手将肝脏推向中线以牵紧并暴露右半侧横隔，切断右半侧横隔，接着切开肋腹部壁层腹膜。将刀搁下，右手钝法分离右半侧腹膜后疏松结缔组织，这样肾脏也包括在全脏器中，最后切断右侧横隔脚，到此全脏器的腹部就游离了。
骨盆脏器的摘出   腹腔脏器分离完毕后，分离盆腔脏器。先左侧下手，右手插入左心耳与膀胱间的疏松结缔组织中，用钝法将膀胱自骨盆分离并沿腰大肌向上移动，与此同时左手伸到全脏器左侧下方的腹膜后并滑过左腰大肌，最后使左手和右手、在腰大肌附近会合，这样就从腹膜后将腹膜壁层与腹膜分离，于脐韧带旁将它切断。双侧的髋血管及神经束尚未切断。右侧的解剖方法与左侧相同，此时要摘出盆腔脏器，尚需切断前列腺（男）尿道或（女）、直肠。为此事先要游离直肠。两手伸入骨盆腔，一把握住直肠，把直肠从其周围的疏松结缔组织中分离出来。在男性，左手握住膀胱和直肠将它们稍上提，以平行于耻骨表面的方向将刀插入作弧形动作割断前列腺（前列腺部尿道也一并割断）及直肠。在女性，刀稍倾斜，刀尖向下、刀刃向着解剖者，贴近耻骨联合处作弧形切割，顺次割断尿道、阴道和直肠。注意左手上提直肠及盆腔其他脏器时用力要适中，于肛门上约5厘米处切断直肠，用力过轻可能切不到前列腺或字子宫颈；用力过猛可能将肛门割下，这样势必血水经肛门外漏，影响整复。
     若须将外生殖器与盆腔脏器一并取出，应将长木枕垫在尸的骨盆部并使两大腿向外叉开，以暴露会阴，在男性若要保存尿道与膀胱的联系，可将皮肤正中切口下沿经耻骨联合之前直到阴茎背部。先将阴茎从皮肤分离出来而后切开耻骨联合，将阴茎等连同盆腔脏器一同取出。在女性，绕着外生殖器与肛门周围的皮肤作卵圆形切口，深及皮肤及皮下组织，以分离外生殖器，然后切开耻骨联合，则全部外生殖器及阴道即可与盆腔脏器一并取出 。在男性，必要时可仿女性一样作圆形切口，将全部外生殖器一并摘出。
      盆腔脏器分离后进行颈部脏器的摘出
全脏器颈部的摘出    其要点是切开口腔底，切下软腭、咽弓及割离咽后壁。为了顺利完成此操作，头颈部的位置很重要要在肩胛骨下垫好长木枕，必须使头略向后仰。切开口腔底时，左手扶住下颌骨，将尸体头部转向右侧，使左侧颈部肌肉，拉紧，用刀以平行于下颌骨的方向沿着下颌骨口腔面从左侧刺入口腔底，直到硬腭，而后刀侧面贴紧下颌骨易拉锯样动作向下颌角方向切去，巴附于下颌骨左半侧的所有頸部肌肉切断，口腔底即被拉开。以后用同样的方法切开右边。为此，抽出刀子把一尸体头部转向左侧，掉转刀刃，使刃面向解剖者，经相应的右侧途径刺入口腔底，同样切断所有肌肉等软组织，直到下颌骨。然后切迹两侧切口的前端，同时切断舌系带，这样就把附着在下颌骨上的肌肉和所有软组织割离下来。至此口腔底的切开乃告完成。
  为了切下软腭及两侧咽弓，先用左手从口底的切口中将舌拉出并向下牵引，将刀小心地通过口底插入口腔中，谨防刀尖刺伤牵引舌部的左手。以刀尖沿正中线刺探硬腭和软腭的交界处，将刀插入软腭，作弧形切口将软腭从硬腭切下并切下咽弓。应该指出，刀切两侧咽弓时应尽量贴近骨质及口腔的外侧缘，这样就能完整地切下软腭和扁桃体，使之并入全脏器，否则扁桃体的一部或全部就可能遗漏在口腔内，特别是右侧的扁桃体。
   接着要割离咽后壁，并将颈部脏器摘出，为此尽量在咽顶部大约在第一、二颈椎体平面，切断咽后壁直到椎体，并向下从脊柱前割离颈部疏松结缔组织，在此也一并切断颈血管及迷走神经，直到胸腔入口处为止，左手要将颈部脏器向下牵引，以协助刀的割离操作。
   摘出全部脏器的颈部脏器中，包括所有的颈部器官（吼、气管、甲状腺、甲状旁腺、食道、神经束、血管束）和口腔乃脏器（舌软腭、扁桃体和咽部）。
全脏器胸腔脏器的摘出   主要的操作是剜出锁骨上窝软组织及割离脊柱前的疏松结缔组织。为此先剜左侧，左手握住已剜离下的颈部脏器并拉向尸体右侧，右手执刀刀尖朝下，向胸腔端，刀柄朝颈端、刀刃背着解剖者沿着左锁骨插入并紧贴锁骨，一刀割断软组织及淋巴结，直达锁骨的中点，而后将刀翻转，刀刃向脊柱割断锁骨下血管，这样左锁骨上窝的软组织并入了全脏器。右侧仿左侧的操作进行，将全脏器颈部向左牵引，执刀姿势与左侧稍不同，即刀尖朝颈端，剜出右侧锁骨上软组织。然后在胸廓上口切断剩余的颈深部组织。接着要从胸部脊柱上分离下全脏器的胸部。为此，用左手掌及叉开的手指放在脊柱两侧 的背面，将全脏器向下牵拉，右手用刀尖沿脊柱前面切断后纵隔障的疏松结缔组织直达横隔。但如有胸膜广泛粘连或胸腔闭锁时，应先从胸膜外分离肺脏。其法为在壁层胸膜作一与诸肋骨垂直的纵行切口，将胸膜与肋骨分离，在此豁口伸入右手，进一步用钝法将肺及胸膜从胸壁上剥下。如有粘连紧密而不能用手以钝法 分离时，则用刀割，将全部增厚的胸膜从胸壁上剥脱下来，这样肺就可以从胸腔中脱出。接着应从脊柱上割离后纵隔障。到此为止全脏器胸部的分离完成了。
  下一步的操作是全脏器摘出，实际上是紧接胸部脏器摘出后连续进行的。
全脏器的摘出    如上所述从胸部脏器的分离开始。为此，左手掌及叉开的手指放在脊柱两旁脏器的背面，将全脏器向下牵拉，右手用刀尖沿脊柱前割离后纵隔障的疏松结缔组织。此时，全脏器上部脏器借助于左手的动作，从胸腔中脱出，并覆盖腹腔器官上。紧接着应将已分离的腹腔及盆腔脏器从体腔中摘出。此时，若在分离腹腔和盆腔脏器时，已将脊柱前的疏松结缔组织割离完全，则继胸腔脏器摘出后，将全脏器下部器官继续向下拉向大腿间，背面朝上，但若有软组织与体壁相连，则可稍加数刀将它割断。右手内的刀的动作应配合左手扒拉脏器的操作，就是边牵拉脏器边割疏松组织，直到全脏器从体腔中全部脱出。全脏器摘出后，还应详细检查体腔和脊柱。
  上面所述的从切开体表皮肤开始直到 全脏器摘出为止的所有操作过程，均在解剖台上进行。

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黄受方—全内脏摘出法尸体解剖技术（之四）
（四）各别脏器的剖检
  各别脏器的剖解均移置在解剖小桌上进行。剖解各别脏器时应遵循两个原则：一是按系统进行，按心血管系统、呼吸系统、泌尿系统及消化系统进行。但有时在多个系统相聚的地方，可不按系统解剖而按脏器的位置剖检。二是各别脏器的检查在全脏器上进行，不是将各别脏器摘下单独剖检，这是有别于各别脏器摘出术的检查方法。应该强调，按本法所介绍的各别脏器剖检操作中，全脏器的位置安放至关重要。在剖检各别脏器时，全脏器要经过多次从前面翻向背面，由背面翻向前面的翻转，也要经过多次头端和末端的相互调转。总之，要使全脏器处于适当的方位。应该指出脏器的翻转或调转，并非随心所欲，而要有条不紊，按一定操作方法进行，务使观看者看清楚、看明白，避免全脏器的各部分乱作一团。
         各别脏器在剖检前，先将解剖小桌放置解剖台上，小桌的长径与解剖台的长径垂直。 在脏器放置前， 于小桌上要铺一块纱布， 以免全脏器在上滑动。而后将摘除的全脏器从体腔中取出，移置小桌上。其法为左手放在心下，右手放在肝下，托起内脏，从体腔中取出，脏器平置小桌上，前面向上，头端向着解剖者。
心脏的剖检     在检查胸腺后，首先切开心包，用镊子在心脏基底部夹住心包壁层，在此作一小孔，将剪刀钝头由此小孔插入，以“Y”字形剪开心包。（见下图）第一剪沿大血管的方向向上，直到壁层心包与脏层心包的交界处。第二简直达心尖部，第三剪是沿右心室的侧缘，剪开心包时要注意心包腔内液体的量及其特性，并检查壁层心包的内面及心包外膜的情况。（图1）
接着进行心脏的剖检，心脏的剖检主要包括三部分，心腔的剖开，心冠状动脉的检查及心肌的剖切。其时全脏器的位置是头端向解剖者，而心尖则离解剖者。先观察并测量心脏的大小，一般心脏的大小约与尸拳等大，量其长径是从心肌底（主动脉和肺动脉离心处）到心尖部，宽径相当于冠状沟的平面，厚度是量左心室最隆起的部分。剖开心脏是顺血流方向进行。按下列顺序操作：（１）先剖开右心，后剖开左心。剖右心时，解剖者站在小桌的右角，将两肺卷垫于心脏之下，心尖向左，以充分暴露心脏，先剖检流入道，用镊子夹住右心耳，稍向上牵引。在上腔静脉与右心耳交界稍向上处剪一小口（避开窦房结，后者位于上腔静脉与右心耳交界处），然后插入剪刀钝头，向下剪开下腔静脉，再掉转剪刀头方向，剪开右心耳，心房壁及上腔静脉，接着夹住右心房壁，观察三尖瓣，并探查右心房室孔情况，而后沿右心侧缘（右心侧边界隆起部分），剪断纤维环，剪开右心室侧壁，一直剪到心尖。（２）剖检右心流出道，必须将全脏器斜置，头端向解剖者，朝左。剖检者仍站在小桌的右角，夹住右心室侧缘剪口缘，将剪刀从心尖部在乳头肌与心室间隔之间，距后者１厘米处插入动脉圆锥，平行于前正中沟，对准肺动脉根与主动脉根相邻接的沟处，剪开右心室前壁及动脉圆锥的前壁，接着沿此沟剪开肺动脉，因剪刀是经过瓣膜的接合处，故可得完整得瓣膜。（３）剖检左心流入道。为此，须将全脏器恢复纵的位置，头端靠近解剖者。解剖者站到小桌的左角。两肺仍卷垫于心脏下面，使心尖向左偏，这样就能暴露整个左心部分。镊子夹住左心耳，并略向上提，用剪刀在左肺静脉入心处开一小孔，夹住小孔的后缘，并与心脏冠状沟平行剪开左心房壁。然后剪开左心耳及肺静脉，尽可能剪到肺根部。接着拔开心房剪缘，以便于检查二尖瓣的心房面及左房室孔。检查后，用镊子夹住心房壁的剪口缘，将心尖转向解剖者的对侧。剪刀插入左房室孔，剪开纤维环并沿左心室最凸处（前后乳头肌之间），剪开左心室侧壁。（４）剖检左心室流出道，此时全脏器斜置，头端朝解剖者，稍偏右方，解剖者仍站在小桌的左角，要将心脏移转，使心尖向解剖者，于左心房心尖处插入剪刀朝向主动脉口的方向，与前正中纵沟平行，并距该沟１厘米处剪开左心室前壁直到心底，但在剪刀剪开主动脉前，则转向前正中纵沟，在主动脉根下１厘米处剪开前室间隔，并进而剪开主动脉孔，沿前正中线剪开主动脉，一直到尽可能的高度（一般到主动脉弓处）。为此，约在肺动脉瓣上2厘米处切断位于主动脉根部上面的肺动脉，并沿着左右瓣膜的接合处剪开主动脉壁，如此，可得完整的瓣膜。前降支在其上中三分之一交界处剪断，但保持了左冠状动脉主干与前降支根部的联系，而该处也是心冠状动脉粥样硬化的好发部位。这样剪开主动脉瓣孔，有利于心脏冠状动脉的检查。在剪开主动脉弓后，应顺纵向剪开颈部大血管，即无名动脉、右颈总动脉、右锁骨下动脉，而后剪开左颈总动脉和锁骨下动脉。（图2）
应该注意：在剪开左右房室孔时，如果瓣膜孔狭窄，则勿先剪开，而用手指探查，以确定其狭窄的程度。如瓣膜有赘生物时，则不用手指探查，而要从心房面及主动脉，肺动脉的动脉面观察，然后剪开瓣膜孔。剖开心脏后，应检查各心腔的内容，观察瓣膜及腱索，乳头肌及樑状肌，心内膜及所有心壁的情况。
       还要提出，我们在打开左右心房室腔侧壁时，常不用剪刀而细心地用刀切开。即左手握住心脏，心尖离解剖者，在左右侧心室最隆起的部分，一刀切开心房壁，心室壁及纤维环，打开心腔。用刀剖开心脏的优点是切面平整利于检查。应该指出，无论是用剪刀或用刀剖开心腔时，勿要损伤心室间隔的心内膜和心肌，以免误认为是生前病变。
心冠状动脉的剖检      先剪开左冠状动脉，后剪开右冠状动脉。冠状动脉的剪开一般沿纵向进行。如果动脉粥样硬化斑块所致的动脉腔重度狭窄或有血栓形成时，可采用横断与纵行剪开相结合的方法。
       解剖心冠状动脉时，心尖恢复到离解剖者的位置。左心冠状动脉及其分支是从其在冠状窦的开口处顺血流方向进行的。在剪开主干后，接着在与主干剪短处剪开前降支，最后剪开右回旋支。
        剪开右冠状动脉，一般不从其开口处开始，而常是逆血流进行，即从右心室侧壁前缘冠状沟中的冠状动脉开始，剪到右心冠状动脉窦。接着，在右心室侧壁后缘冠状沟中找到冠状动脉横断面，由此顺血流剪开右回旋支的全程。
    检查冠状动脉后，测量心壁的厚度。右心室壁通常量两处：一是量右心室侧缘切口的心基底和心尖之间的中点，二是量肺动脉圆锥壁的最厚部分。左心室壁的厚度是量切口的后壁相当于后乳头肌顶端的平面，只量肌层而不包括樑状肌及心外膜。
心室肌的剖切  量过心肌厚度后，切开左心室肌及室间隔肌的中层，先剖切左心室后壁，后剖切左心室前壁及室间隔。剖开左心室后壁时左手正方向握住左心室（即心基底在上，心尖向下），并用大拇指固定二尖瓣后半下部或后乳头肌顶端，接着随着心室壁的弯曲度剖开从心底到心尖的肌层，必须一刀剖开，务使切面平整。以后用同样方法切开三角形肌片。为此左手握住心室前壁的三角肌片，一刀剖开切之，当剖开室间隔时，左手要从右心室握住心脏。剖切三角肌片和室间隔。我们常采用另一法。即在剖切左心室后壁后，左手侧方向握住心脏（心尖在上，心底朝下），切开三角肌片时，左手拇指从心腔面固定，一刀剖开，从心尖切到基底部。按同样方位切开室间隔，左手握住左心室，用大拇指固定室间隔中部，从心尖开始一刀剖开直到心基底部。
     用本法切开心肌，可暴露整个左心室及室间隔肌的中层，最有利于检查心肌病变，特别是心肌梗塞的检查，剖切心肌后，检查心肌，观察心肌的颜色，光泽度，有无斑痕，以及心肌韧度等。
     各内脏检查完毕后，应测量心脏的重量。
主动脉的剖检  为此，应将全心脏沿纵轴按顺时钟方向翻转，使头端向解剖者，背部朝上。其方法为先翻颈胸部脏器，后翻腹部及盆腔脏器，翻转腹部脏器时，要以肝之右叶为轴心。而后用镊子找到主动脉弓处剪口缘，沿主动脉后壁剪开其全长，直到分歧部。接着剪开两侧髂总动脉和髂内，髂外动脉。此后，检查主动脉的内膜和其管壁的情况，再沿纵向剪开两侧肾动脉，观察腹腔动脉和肠系膜上、下动脉的开口。必要时，剪开这些动脉。最后在胸主动脉横切一刀，根据其切口缘退缩的程度来判断它的弹性。
下腔静脉底剖检　　在剖检主动脉后进行。为此须将全内脏倒转，使头端离解剖者，从右髂静脉开始沿髂静脉后壁剪开，接着剪开下腔静脉直到右心房，同时剪断右肾动脉。
　　　还要从下腔静脉分支中剪开肾静脉及精索静脉（或卵巢静脉）。右肾静脉从入口开始剪开直到肾门。为了剪开左肾静脉在肾动脉出口之上剪断主动脉，而后剪开肾静脉。如须保留主动脉时，则应在剪开静脉前先将它分离。左精索内静脉（或卵巢静脉）是从其在肾静脉的开口处剪开。至于右精索静脉则从其在下腔静脉的入口处剪开。其入口位于肾静脉稍下处。在剖开静脉后，要观察内膜情况，特别要注意有无血栓。
　　　大血管及其主要分支的剖检到此结束。
　　　由上可见，全脏器摘出剖检法对检查心血管系统最为完整，并使心血管系统始终保持它们各部之间的联系。



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黄受方—全内脏摘出法尸体解剖技术（之五）
颈部器官的剖检　必须指出颈部器官由于喉部解剖学的特点并不按系统解剖，而是在检查呼吸系统前进行，此时全内脏应按小桌长轴放置，尖端向解剖者，背面向上。先检查颈部器官的背面及后纵膈的后面。然后用左手握住顶部，切开颈部肌肉，以暴露甲状腺。如遇其肿大时，应测量其长径及横径，并纵切两叶检查切面。
　　　　此后，左手握住舌根部，在悬雍垂旁靠近左扁桃体处剪开软腭，将软腭拨向左侧，检查舌、咽及两侧扁桃体。先切开左扁桃体，其法为用刀子从刀根部开始向外向右拉一刀切开之。剖检右扁桃体则用刀尖开始向相反方向，即向左向外推，切开之，注意此时应用推的动作，这样能固定扁桃体附着的软组织。切开扁桃体后，检查其切面，并用刀轻压扁桃体，检查隐窝内容物。接着在舌盲口处横切一刀，不要切断舌根，以检查舌肌，然后放下全脏器的颈部，用镊子夹住咽后壁，从食道插入，沿中线剪开其后壁一直到胃的贲门部，此后检查咽喉部和食道壁的情况及其内容物。（图1）
接着要重点剖检呼吸系统，此时全脏器的位置仍是头端向解剖者，背面向上，先剪开喉室、气管，后剖检肺脏。
    剖检喉室时，左手握住舌根部，观察喉头的入口、声带及会厌，为了避免异物污染，先将剪刀洗净后插入喉头，并将其后壁剪开。接着沿气管膜部继续剪开气管直到分支部，不停留地连着剪开右侧支气管，以后剪开肺内较大支气管。在剪开气管膜部时，也沿中线一并剪开了食道前壁。然后按同样方法剪开左侧支气管。此时，降主动脉的起部也一并剪断。若要保持食道前壁及主动脉的完整性，则在剪开气管及左总支气管前，应使气管和食道主动脉分离，其后打开喉室，折断甲状软骨，检查声带、喉室、气管及支气管，观察其内容及管壁情况。               
接着用刀子将食道连同主动脉一起从全脏器左侧与气管、左总支气管分开，暴露气管分歧部淋巴结，按水平方向切开淋巴结，检查淋巴结，并观察其与支气管的关系。            
肺脏的剖检   全脏器仍按上述位置安放，此时肺之背面朝上，肺尖向解剖者。先观察肺表面及胸膜情况，然后由下而上依次扪摸肺脏，确定其弹性，判断有无实性病灶 ，作为其后切开肺检查时的前导。
     肺脏的切开，可采用两种方法进行。一法是用镊子夹住每肺叶的下缘，分别剪开各叶。凡是疑有病变处，均可剖切检查之。如欲留肺作肉眼标本，可按另法进行。即将肺之前面向下，放在小桌上。先剖检左肺将左手指叉开，压于肺背面，使它紧贴桌面，并以小指和无名指固定肺门，然后作肺的切面，按纵向沿着肺侧缘凸面对准肺门用力一刀切开，如此可暴露各叶之最大面。剖检右肺时先将全脏器胸部沿中轴翻转180度，此时，右肺前面向上，仿照左肺的切法切开右肺。切完右肺后，使胸部脏器翻转回原来的位置。
     检查肺切面时，应观察支气管和肺血管情况。注意肺的颜色、含气量、有无渗出物等。为了作细菌学检查，可将气管分泌物或肺渗出物作涂片。
泌尿生殖系和肾上腺的剖检   全脏器的位置同前，即背部朝上，头端向解剖者。
     先检查肾上腺，为此从其周围脂肪中找到肾上腺，右侧肾上腺位于右肾之上方，左肾上腺则位于上方偏内侧。接着采用与肾上腺纵轴相垂直的方向做许多平行切面。在切面上观察有无出血，皮质的颜色，皮髓质的关系，并测量其厚度，称其重量。
     肾的剖检，在检查肾上腺后进行。先将肾脏从肾周脂肪囊中剥离出来，量其长、宽及厚度，而后切开肾脏并剪开输尿管，先做右侧，后做左侧。切开肾脏时，用左手握住肾脏，将肾门之血管束及输尿管夹在食指与中指间，可以作为牵引将肾固定于手掌中，从凸面自下极到上极做弧形动作，一刀切开肾脏，直到肾门，将肾和肾盂切成两半，注意当切到一半深度时，左手应很快地将肾从手掌中“挺出”，否则可能不敢切到肾门，肾脏切开后检查其切面，观察肾实质是否凸出肾包膜，并观察其结构，皮、髓质的厚度，以及肾血管、肾盂的情况，而后剥离肾包膜，注意有无粘连，并记录肾表面是否平滑，色泽如何，有无疤痕。
   接着剪开输尿管，左手握住肾脏，将它稍向上牵引，避免输尿管扭曲，用小剪刀将剪刀头从肾盂插入输尿管腔，检查其内容物及粘膜的情况。
膀胱的剖检   剖检肾及输尿管时，膀胱的前面向下，左右两侧的操作和检查内容相同。剖检膀胱时，首先要改变其位置，为此，用左手握住全脏器下部的盆腔器官，是它曲向解剖者，以便使膀胱的上面暴露出来，面向解剖者。在此位置找到已切断的尿道切口，从此口作“y”字型切口，其法为剪开尿道前壁直到膀胱颈，而后分别向上向外剪开膀胱壁，然后检查膀胱壁及尿道壁及其内容物。接着用探针自膀胱插入输尿管口，确定其是否有梗阻。（图2）
男性生殖系统的解剖   全脏器保持剖检膀胱的位置，依次检查前列腺、精囊以及睾丸。
前列腺的剖检   先要测量前列腺的大小，后在精阜平面横切前列腺，同时切断前列腺部尿道。在必须保持前列腺完整时，则纵切前列腺。
精囊的剖检    左手握住前列腺及膀胱颈，剖检左侧精囊时，膀胱前面向左，在膀胱颈旁与前列腺交界处扪得精囊，用刀沿纵轴一刀切开精囊及其周围的疏松结缔组织，剖检右侧精囊时，使膀胱前壁向右，仿左侧按同法切开之，而后检查精囊壁情况及其内容物。
睾丸的剖检   因睾丸并不附在全脏器上，故先要经过腹股沟管，从阴囊中取出睾丸。为此，要切开靠近腹股沟管内环外的腹膜及腹膜后组织，以扩大腹股沟管内口，而后将睾丸从阴囊中经腹股沟管推出，不要切断睾丸与阴囊的连系，在腹股沟管内口旁就地切开并检查睾丸及附睾。仿切开肾脏的方法，沿纵轴切开睾丸及其附件，检查切面时，应注意其颜色、纹理、并用有齿镊子牵拉睾丸实质，以判断精曲小管的情况，观察有无瘢痕等。
女性生殖系的剖检    全脏器仍采取剖检男生殖系同样的位置，即全脏器下部的盆腔脏器向解剖者，膀胱前壁朝上，女生殖系（包括子宫，阴道和卵巢）就位于膀胱和直肠之间。
     女性生殖系的剖检是紧接在检查膀胱后进行的，若须保持膀胱完整性，则先将剪开的膀胱剥离至解剖者的左侧，以暴露子宫颈及子宫体，而后进行检查。若须保持膀胱壁和子宫的联系，则采用纵行切开，一刀切开膀胱前后壁。此时，膀胱被切成左右两半，而仅在后壁的下三分之一保持了与子宫的联系。
     在前后两种情况下，女生殖器官剖检的方法都是一样的。
阴道的剖检    沿前壁中线剪开阴道，拨开其壁，检查阴道情况。
子宫的剖检    先检查子宫颈，后切开并检查子宫。为此，分开阴道剪口缘，检查子宫颈阴道部，接着，左手牢牢握住子宫，在子宫前壁做“y”字型剪口。先由颈管插入剪刀，沿中线剪开宫颈前壁直到宫体部、而后朝子宫角分别剪去。在许多情况下，子宫壁较坚厚，应先用刀切开子宫前壁一半以上深度的肌壁，然后用剪刀剪开子宫颈管及子宫体壁。子宫切开后，检查子宫内膜及肌壁情况。如属妊娠子宫，还应注意胎儿的位置、胎盘、脐带和胎膜的情况。胎儿的解剖另单独进行。（图3）
输卵管的剖检  自峡部开始作许多平行的横断面，直到伞端，注意管腔大小、内容物及粘膜情况。
卵巢的剖检  注意其大小、颜色及硬度。从凸面沿纵轴切开卵巢，直到卵巢门，并检查其切面。
卵巢检查完毕后，将全脏器的盆腔器官恢复原来位置，即背面朝上，前面向下。泌尿生殖系的剖检到此完成。
腹腔脏器的剖检  全脏器要进行头～足的倒转和腹～背的翻转，翻转时，以肝的右叶为轴心，逆时针方向翻转全脏器，使腹面朝上，头端离开解剖者。剖检上腹部脏器时要以肝脏为支点。为此，使肝脏的下面翻转向上，先剖检脾，接着检查胃、胆道、胆囊、胰、肝，最后剖检肠管。
脾的剖检  牵引脾门血管，使脾脏位于腹中部。先测量脾脏大小，检查其包膜。然后沿纵轴从上极到下极一刀切开脾脏。正常大小的脾脏，一般平行地作两个切面。巨脾症时，可视需要多作几个切面。接着检查切面，确定其颜色、纹理，脾实质外翻抑下陷，以刀轻刮切面，确定有无刮出物及其性状。
胃的剖检  常规检查中，沿胃壁正中剪开，可保留胃的原形。为此，用有齿镊子夹住胃贲门部的前壁，用剪刀在胃前壁剪个小口，剪刀头由此插入，在大小弯间沿中线分别向食道及幽门方向剪开，直到剪开全部胃前壁，拨开剪刀缘，检查胃内容、粘膜及胃壁结构。剪开胃壁还有两种方法，一法为沿大弯剪开，可完整暴露胃壁，适用于胃小弯壁的肿物的检查。另一法为沿小弯剪开，适用于拟保留胃内容作化验时。（图4）








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黄受方—全内脏摘出法尸体解剖技术（之六）
十二指肠的剖检   紧接在检查胃后剪开十二指肠。为此，先要剪断横结肠系膜，将结肠向下拉，这样就暴露出胰腺、小网膜及全部十二指肠。将剪刀头插入胃幽门部的剪口中，沿前壁剪开全部十二指肠，检查肠内容及其粘膜和浆膜。
胆道及胆囊的剖检  先做胆道开通试验，而后剪开胆道及胆囊。
胆道开通试验的目的是探查胆道是否通畅。其法为在十二指肠剪开后，一面用左手轻压胆囊，一面直视十二指肠第二部之乏特氏乳头。胆道通畅时，胆汁即从十二指肠的乏特氏乳头开口处溢出，如遇胆汁粘稠，通过滞缓时，可一手用镊子向下牵引乏特氏乳头附近的肠壁，使胆道不致扭曲，另一手紧压胆囊或用手指沿胆道轻压一直到乏特氏乳头。
剖检胆道时，仍要向下牵引十二指肠，使胆道牵引拉直，这样就很容易剪开胆道。在乏特氏乳头开口内插入细长的探针，并沿探针用小剪刀剪开其全程，包括左右肝管。接着从胆囊入口处剪开胆囊管，由于胆囊管有螺旋形的粘膜皱壁，所以一般只能剪到胆囊管全程的一半。胆囊是在其浆膜面打开，作“Ｙ”字型剪口，为此，先从胆囊底作一小孔，剪刀头分别向两侧外上方剪开胆囊，而后倒转剪刀头，向胆囊颈剪去，一直剪通胆囊管。
检查胆道及胆囊时必须注意其内容，有无结石，并注意胆囊壁的情况。
胰腺的剖检　　先要从胃大弯上剪下大网膜，也要剪断横结肠系膜，把胃向上翻，充分暴露胰腺，便可进行检查。先量其长度、宽度及厚度，接着沿纵轴由胰头到胰尾切开胰腺。检查其切面，观察其颜色、结构，确定其硬度。若需探查胰腺导管时，因导管壁很薄，必先找到导管断面插入探针，而后尽可能顺探针剪开导管之全程。
剖检胰腺时可很方便的检查门静脉系，即在胰腺的切面中，于胰头、体交界处可找到肠系膜下静脉的断面，循此可向上剪开脾静脉及门静脉主干及肝内的属支，检查其壁及内容。（图1）
肝脏的剖检　　使其凸面向上，先检查肝脏的外形及包膜的情况及硬度，接着测量肝脏的大小，从右缘到左缘量其长度，还量其厚度和宽度。
切开肝脏应沿肝之纵轴进行，并从凸面切到肝门。为此，将刀根置于右叶凸面上，左手拇指及其余四指叉开，紧紧固定肝叶，将刀置于拇指于食指所形成的拱穴中。然后从右叶到左叶一刀切开肝脏。一般在此切面的两旁还可平行的分别作一切面。显示切面，以刀背轻刮切面，观察其含血量，并检查肝脏之切面，确定其颜色、结构、血管及胆道的情况。
肠管的剖检　　这在全脏器的最末进行。剖检肠管时要将全内脏头～尾倒转，全脏器斜置，使腹面朝上头端靠近解剖者，并向左，阑尾位于小桌的右上部，结肠翻向上腹部，小肠及肠系膜呈扇形排开，并靠近小桌左边。找到小肠起始部的屈氏韧带后，用有齿镊子夹住空肠第一襻，用肠剪在其上作一小孔，由此插入肠剪的钝头，沿着肠管前壁在离肠系膜半厘米处按纵向剪开肠管。此时，位于肠管内的剪刀头应稍向上抬起，将剪刀保持半开状态，同时，用有齿镊子夹住肠管将它一段一段的向剪刀口拉过来。这样用镊子牵引肠壁时，肠壁很容易被剪刀刃剪开，而不需要一闭一开剪刀口那样来剪肠管。原先靠近小桌边缘的肠管，一面被剪开，一面就垂下桌缘。这样肠内容就往下流，不致污染其他脏器。（图2）
结肠的剖检　　在剪完小肠后接连进行，此时，抽出肠剪，调换剪刀头，将短头插入肠腔，继续顺纵向沿着前结肠系带一剪刀一剪刀的剪开结肠。注意，剪开结肠时，要使全脏器按逆时针方向缓缓转动，这样最后剪开直肠时，全脏器的头端重又回复到解剖者这端。
剪开肠管时，同时注意肠内容的量及其性状，剪开全部肠管后检查肠粘膜及肠壁，为此再一次把全脏器放好位置。大肠翻至上腹部，小肠摆成扇形，从空肠起始部开始，左手托住肠襻，使肠壁在第一指和第2-5指之间，右手用有齿镊子夹住肠壁逐一将肠襻从第一和第2~5指间滑过，检查肠粘膜。检查肠管时，注意阑尾，将阑尾作纵行剪开或多数平行的横断。
按上述方法剖检肠管，有别于将肠管从肠系膜割离下来而单独检查的方法。它不仅检查方便而且保存了肠管与肠系膜之间的联属。这样，肠管有病变时，可检查相应的肠系膜血管及部属淋巴结的情况，如须检查肠系膜血管，应从其在主动脉开口处开始按纵向剪开。检查肠系膜淋巴结时。左手放在淋巴结下，将它稍托起，作水平切面，观察之。
如遇肠道感染，则肠内容需作细菌培养。这应在剪开肠管前进行。即在怀疑的病变部位取一段肠管。其法为用粗丝线穿过靠近长管的肠系膜，绕肠腔一圈，结扎。最后将这段肠管剪下送检。
骨髓的剖检  一般在锯开胸骨时进行，必要时可在剖开股骨后进行。从胸骨取骨髓方法为，先将胸骨从胸骨柄开始作纵形锯开直到剑突。而后用骨钳紧咬胸骨柄，即见骨髓从锯口中溢出，观察骨髓的颜色及质地，可取出一些作涂片或组织学检查。剖开股骨的方法是：顺着骨骨前面的中三分之一，切开软组织直到骨骼。将股骨四周的肌肉组织分开，在相距5－10厘米 处作两个与股骨长轴相垂直的锯口，锯入股骨周径一半，然后在股骨侧面锯口顶端的平面上，放上凿子，用锤击凿子，打开骨髓腔，观察骨髓后，用刀尖刮出一些骨髓来检查，如遇白血病时，应将整个股骨取下作纵行剖开。
（五）颅腔的解剖和脑的检查（包括椎管的解剖和脊髓的检查）
颅腔的打开，我们是与个别脏器检查的同时进行的，由解剖者的助手协助完成。待全部内脏检查完毕时,大概脑已取出。随即进行的脑的切开和检查。开颅时术者站在解剖台的头端，在尸体头颅的枕部垫一木枕，以防头颅左右活动。从左侧耳后乳突部经过前囟到右侧入突切开皮肤。为了避免切断头发，切头皮时刀刃应向上，事先可将尸体的长发稍稍分开，如无长发，切口应向枕部后移。术者用手抓住切缘，用刀撕开头皮，剪到眉弓，后到枕后结节。分开头皮后，在而后拟锯开的颅骨处横断颞肌。于是用左手固定颅骨，用弓锯在颅骨上作环形锯口。前面起自眼眶眼眶上1－2厘米，经颞骨鳞部和枕骨鳞部到枕结节。锯颅时，应注意颞骨处最薄，但以锯到作破裂声时为宜。锯颅时要小心，不要猛锯，甚至锯破硬脑膜。未曾锯开的部分可用凿子将它凿开。抓住额部用起子分开颅盖骨。然后检查颅盖骨，并用刀子小心刮去大脑半球凸面硬脑膜上的血迹，以便检查硬脑膜的外表面。判定脑膜的紧张度时，要用左手在枕部托住脑子，同时用镊子在额部夹住脑膜来检查，用刀子将上矢状静脉窦全剖开。先从左边再从右边沿着颅骨锯开的径路剪开硬脑膜。为此，用镊子在左侧额叶夹住硬脑膜，在它上面作一小切口，将剪刀的钝头伸入，剪开硬脑膜一直到枕骨结节处。右侧的硬脑膜也按同样方法剪开。而后将两侧的硬脑膜顺次翻到对侧，以便检查它的内面和相应的大脑半球的凸面，注意脑沟的深度和脑回的宽度。检查硬脑膜之后，要将它除去，首先必须从冠状突切断硬脑膜在大脑镰的镰状突。为此，用弯剪贴近额骨内面，剪断镰状突直到鸡冠处。然后用镊子夹住硬脑膜，并向下向后牵引，将它从大脑半球上剥离下来。再一次从内面检查硬脑膜，并且也检查附有软组织的大脑凸面。（图3）
脑的取出，用左手指小心地将额叶掰向后，将刀尖尽可能贴着颅底切断视神经，颈动脉及动眼神经，同时割断垂体漏斗，用左手拨开颞叶，尽可能的贴紧颞骨岩部，先从左边，再从右边切断小脑天幕，然后术者的左手移向枕部从下面托住脑，完全切断小脑天幕，再切断两侧神经，包括滑车神经、三叉神经、外展神经、面神经及听神经，而后切断舌咽神经、迷走神经，再切断副神经及舌下神经。然后将刀尽可能的伸入脊管，切断脊髓及脊动脉。于是可很容易的将脑（及部分颈上段脊髓）从颅腔中取出，并将脑放在小桌上，脑底朝上，检查脑底血管，大侧脑外侧裂以及脑外形和软脑膜。然后将脑底朝下，再一次检查大脑半球之凸面。取出脑后检查颅窝，剖开静脉窦，挖摘垂体，必要时打开鼻窦及中耳。（图4）
婴幼儿颅腔的解剖和脑的取出：
婴幼儿的开颅法与成人的是不同的，其所以不同的基本原因在于婴幼儿的颅骨骨质薄而韧，不如成人者那样厚而硬；也在于婴幼儿的硬脑膜与颅骨紧密粘连，而不如成人的硬脑膜与颅骨那样容易剥离；也在于婴幼儿的大脑大静脉和小脑天幕的病变比成人的多见。因此，婴幼儿开颅时不用锯子锯，而用剪刀剪，以免锯开颅骨时锯碎脑组织。
婴幼儿开颅，往往由解剖者自己操作。开颅时，解剖者也站在小尸体的头端，面向尸体。按照成人的切法切开头皮，将皮片向后翻转，向前翻到眉弓上1－2厘米，向后翻到枕后结节。暴露颅顶骨的外面，检查前后囟及骨缝。开颅时，左右颅骨分别打开。先左后右，沿矢状缝两旁及冠状缝，人字缝剪开颅骨，而后取下颅盖骨。为此，先在前囟左侧矢状静脉窦旁用刀尖作一小孔，接着左手托住颅骨枕部，右手握弯剪插入此小孔，沿矢状缝旁约半厘米处（避开矢状静脉窦）向前纵行剪开颅骨，直达眉弓上约2厘米，再抽出剪刀，沿前左冠状缝向左向下剪开颅骨。而后倒转剪刀头，沿失状窦向后剪开颅顶骨，直到颅顶缝末端。接着沿左后人字缝剪开颅骨。最后，前以眉弓上2厘米，中经颞骨，后到枕后结节的平面剪开颅骨。这样，左半侧颅顶骨片即能取下。此时，大脑半球的凸面很好暴露于眼前。进一步是检查上矢状窦，左小脑天幕及大脑大静脉。为此，用右手托住小儿颈的背面，将颅腔向左向右倾斜，质地柔软的大脑半球即向前外滑垂，这样就可暴露并检查上矢状窦及小脑天幕的内侧。接着将颅骨向后向右倾斜，这样可暴露小脑天幕的外侧及大脑大静脉。仿照左侧，按同法打开右侧颅腔，取下右半侧颅盖骨。下一步要从额端剪断附于上失状静脉窦上的长条骨片，并拉向枕部。暴露两侧小脑天幕，按成人的方法切断颅底神经及小脑天幕。仿成人的方法切断颈段脊髓。此时，脑与颅腔已全脱离，将颅腔向后倾斜后，取出垂滑之脑，将它轻放于解剖小桌上进行脑的检查，因婴幼儿脑质柔软，取脑时，切忌过多搬动，以免脑质破碎，影响检查。
水平切脑法  将脑放于小桌的中央，凸面向上，额叶在右，枕叶在左，左手指叉开，按着脑半球凸面固定脑干，以浸过水的脑刀通过两半球水平切脑，切口从额叶低2-2.5厘米的高度开始在同一平面上一直切到颞叶部，由此将刀稍微斜向上，并由枕叶尖端切出，此时刀自从小脑表面滑过。在整个切开过程中动作要灵活，不要顿挫，刀尖要留在脑实质外面。这样的切法要经过基底节、两侧脑室和第三脑室。检查脑之切面，而后用手指托起小脑，沿蚓部切开，同时打开菱形窝，然后刀尖向上挑开大脑导水管。然后，切开两侧小脑半球，每一小脑半球作扇形切面，扇柄起于菱形窝的侧角，此后，经基底节、桥脑、延脑做一系列冠状切面。（图5）
冠状切脑法 我们在一些神经系统有特殊病变的病例，如脑炎、脑出血、脑瘤等常采用本法切脑。按本法切脑，不在解剖当时进行一般是从颅腔取出后，将脑用丝线穿过基低动脉环，悬浮于福尔马林中固定两星期后，再切脑，切脑时脑低向上，额极在右、枕极在左。其步骤如下：
    1、先从灰结节作一冠状切面，灰结节位于垂体漏斗柄之下，将大脑切成前后两大部，前部较小、后部较大。
    2、取下脑干和小脑  将小脑放在与脑干垂直的方向，以刀尖扎压乳头体（正是中脑与间脑的平面）向深部插入，切断中脑上丘上缘，先右后左切断中脑脚低，这样就将脑干预小脑切下，若切的正确，则切面平坦，中脑可在上丘与间脑之间切断。
3、切大脑之前半部  用脑框切之。根据矿的厚度约每隔1.5厘米做一切面，顺次安放，约作5-6个切面。将切面翻转，使之枕叶面向上，额面向下。
4、切大脑半球后半部  约作10个切面，顺次安放，不要将切面翻转，仍使枕叶向上。
5、切脑干与小脑：与脑干垂直做平行切面，每切面相隔1厘米厚，共约作5个切面，顺次安放，大脑端向上，脊髓端朝下。
6、自下述部位取材做组织学检查：双侧额叶，双侧颞叶，双侧中央回双侧枕叶，双侧底节，双侧海马回，中脑之上丘和下丘平面，桥脑上下平面，延脑上下平面，双侧小脑半球，共取材20块。
脊髓的取出及检查
    解剖脊髓时，在开颅后进行。尸体呈腹卧位，在胸部垫一木枕，并于面部垫些纱布以免脸部变形，解剖者仍站在原先切开尸体前面皮肤的那个位置，沿棘突进行正中皮肤切开，上起枕后结节下止荐骨，向两侧分离皮肤肌肉，调整双弓锯刃间宽度一稍宽于棘突为宜（太宽则到横突）。用双弓据从第二颈椎开始锯开两侧椎弓（未锯开部分用）。第一颈椎椎弓用钳咬断再用刀切开，第二三腰椎椎间联合及第一二颈椎之椎间联合，拉下脊索后壁然后进行椎管内的检查。
右手握刀，刀刃垂直向下，用镊子夹住颈上部硬膜囊，将硬脑膜和脊髓一并横断，用镊子夹住已断的硬膜囊的边缘向左牵引从右侧横断脊髓侧根，然后移向右侧，从左侧切断脊髓侧根，最后横断马尾。当切侧根时，镊子应慢慢向下移动以免脊索折叠，脊索取出后检查椎管。
将脊索放在纱布上，用剪刀在脊髓背面沿正中线剪开硬脑膜，而后将其向两侧翻开，检查硬脊膜之内面。以后检查软脊膜，用手轻轻扪摸整段脊髓，剖检脊髓时，以左手托住垫有纱布的脊髓做一系列横切面，并检查其切面。











[ 本帖最后由 zhangwei 于 2011-4-29 22:48 编辑 ]

zhangwei

黄受方—全内脏摘出法尸体解剖技术（之七）
（六）讨论和结论
所有脏器检查完毕后，我们强调要根据肉眼所见当场作出解剖诊断，与临床医师在解剖台旁进行讨论。而不等组织学检查后才做诊断，也不待一年半载才发报告。因那时，临床医师对事件的印象以淡漠了，这样做不能使尸体解剖对临床总结经验吸取教训发挥充分作用。为此解剖者因扼要指出尸解的阳性发现，而临床医师和病理医师应结合临床资料和病理所见，讨论疾病的发展过程和结局，最后明确主要疾患，合并症和伴同疾患的诊断，并核对临床诊断与病理诊断是否相符。如有分歧时，应立即查明那些病理变化引起的症状掩盖了主要疾患的临床症状，同时应当立即分析为什么在患者生前未能确定出某种合并症及伴同疾患，而仅当解剖时才发现。
讨论完毕做出结论后，临床医师即可离场。解剖者接着应将需要称量或保留的脏器从全脏器上分离下来。在称量后取材作组织学检查。通常需称量的脏器为心、肝、脾和双肾。有病变的脏器，如水肿的肺，肥大的胸腺等也要称量。为了秤量这些脏器应采取适当的方法，从一定的部位摘下。
心脏，左手提住心尖部，在心基底大血管处一刀切断约离主动脉起始部3-5厘米。
肝：自肝门部切断血管索，自根部切断肝的诸韧带。
脾：自脾门切断血管束。
肾：将肾从脂肪囊中分离出来在肾门处剪断血管束及输尿管。
（七）尸体外观的整复
最后缝合尸体体表之切口，为此，在秤量脏器后，要去尽体腔内的积液，回纳不需保留的所有脏器，并以吸水的锯木屑填塞盆骨腔、颈部等处，接着以粗丝线采用连续缝合法缝合体表皮肤切口，勿使血水外溢，并用水冲洗体表血迹，整理头发。
尸体解剖在解剖台上的所有操作到此结束。
（附）尸体的防腐
为了长途运输，开追悼会等原因，需要短期保存尸体，不使腐烂。我们采用下法防腐，比较简便，效果不差，但外貌稍变色，其法如下：
（1）防腐原理：用浓福尔马林液注入血管及体腔内，固定组织。
（2）用具：40%的福尔马林3000-4000cc、50cc针筒一个、粗针头一个、“三通”插头一个、甘油500cc。
（3）方法：1）用针头插入下肢较小的皮肤静脉，切忌穿破血管壁。因穿破后，由于福尔马林液固定局部组织后失去弹性，液体外溢，福尔马林之刺激气味扩散，不好处理。
2）插入皮肤静脉的针头，后接“三通”接头，将“三通”接头一方连于盛有固定液的瓶口。
3）通过“三通”接头，将福尔马林固定液先吸入50cc的针筒内，而后转换“三通”接头的方向，将液体注入静脉进入尸体内。
4）固定液逐渐注入体内，可见腹部渐涨满，到较紧张时即停止注射，约需2000-3000cc。
5）用50cc针筒吸取固定液后，直接注入胸腔和腹腔，注入福尔马林液约数百cc。
四  尸体解剖的记录、病理解剖诊断和结语的编写
尸体解剖的记录 包括以下五部分
1、  一般记载
2、  尸检记录
3、  病理解剖诊断
4、  解剖者结语
5、  临床病史摘要
解剖记录的首页是事先印就的，包括尸检编号及一般记载的所有内容，其下为病理解剖诊断及解剖者的结语
解剖记录的其后几页为尸检记录部分，包括肉眼所见、组织学检查以及某些脏器的细菌学培养及涂片检查结果。
解剖记录的最后几页为临床部分，为事先印好的尸检申请单，内容包括家属或机关负责人同意尸检的签字，临床病史摘要及临床诊断。
最后，将上述各页合订成册，归档保存。
一般记载  即为死者的简要介绍,包括姓名、年龄、职业、籍贯、送检单位、经治医师,病历号(或住院号),发病日期,死亡日期,剖检日期,临床诊断等.
尸体解剖记录  包括以下几部分:
         1 体表检查
         2 体腔内景检查,包括胸腔,腹腔及心包腔
         3 各器官的剖检发现
         各器官解剖记录的书写顺序,可依两种方式叙述: ① 按系统记录,程序如下:
                  心血管系统
                  呼吸系统
                  泌尿生殖系统
                  消化系统
                  内分泌系统
                  中枢神经系统
②按解剖程序记录:我科一直采用依解剖程序为主结合系统描写的记录方法。如咽、食道在剖检呼吸系统时一起进行的，但在记录时则列入消化系统。
    记录描写要有重点，用词要正确，文字要简练，既不要“纯”描写，也不要用诊断性术语。不要称血液为红色液体，也不要将血栓或胸膜炎直接采用“血栓”或“纤维素性胸膜炎”等病理性术语来描写。而应描写为心耳腔内充满致密的、暗红色、分层的，质干而脆的血栓样质块，与心耳壁粘连紧密，或肺胸膜面呈弥漫的红色，表面失光泽，有絮状物沉着，并于胸壁轻度粘连，易于分离。
          为了便于查阅记录，可在各脏器名称下划一横道，以示醒目。
          尸检记录时，可附加照片、插图或示意图。
          组织学检查应根据取材脏器分别作出简短的描写及组织学诊断。
病理解剖诊断的编写  病理解剖诊断是尸检记录中最困难和最重要的部分，尸检后应尽快编写解剖诊断，一般不要等组织学检查结果。必要时，可选重点病变作1－2个切片，以解决主要诊断问题。编写病理解剖诊断应注意下列事项。
      （1）病理解剖诊断中的措词：采用病理解剖学术语。即使用一般病理解剖教科书上所载用的病理学名词，而不用临床术语，如ⅹⅹ症候群等。但在那些缺乏形态变化的功能障碍时，可用临床术语，如肝肾功能不全、糖尿病性昏迷休克等，此时，应注明“临床”字样，以括号表之，以表明是根据临床诊断的。在病理解剖诊断中，更不要用描写的词句，如左心室壁增厚，肾盂周围脂肪增多，而应分别改为左心室肌肥大及肾盂周围脂肪组织填充性增生。
      （2）运用疾病分类学原则。编写病理解剖诊断，应采用疾病分类学的原则，并反映出发病机制及病理过程的发生顺序及后果。
       为此，应强调指出，不能将病理过程当作主要疾患，如不应将子痫时的心内膜出血作为主要疾患，因心内膜出血仅是子痫时的一种病变，子痫才是个单独的独立性疾患；也不能将疾患平行罗列，不分主次，而应在诸疾患中分析彼此的关系，确定主要疾患、合并症和伴同疾患。首先写主要疾患而后写合并症及伴同疾患。
      主要疾患是指那些直接能导致死亡的疾患或通过它的合并症导致死亡的疾患；其次是指那些不直接导致死亡的疾患，但为导致死亡的合并症创造条件者。伴同疾患指那些在发生上与主要疾患无联系的疾患。
      在病理解剖诊断中，将主要疾患放在第一位，下边划二条横线作为标号，其后列举反映该疾病各器官的病理过程。
      例：高血压病，左心室肌肥大（心重530克，左心室壁厚1.6厘米），主动脉、心冠状动脉及脑基底动脉重度粥样硬化，原发性颗粒性萎缩肾。
      然后，尽可能按发生程序写出与主要疾患发生上有联系的合并症，并在引起死亡的合并症下划一道横线。
      如上所述，主要疾患与合并症发生上的联系，可以是因果关系，也可以是条件关系。在后一种情况下，主要疾患不是合并症发生的直接原因，而是为合并症的发生创造条件。
分别举例说明：
    第一类关系（因果关系）举例：心冠状动脉粥样硬化时，因左前将支血栓形成，所以引起左心室前壁及室间隔的新鲜梗死。
    第二类关系（条件关系）举例：高血压病伴有高度粥样硬化及动脉粥样硬化性心肌硬化时，患者由于病灶性肺炎而致死。
    在合并症之后，编列伴同疾患及与主要疾患无直接联系并与死亡原因无关的一些病理过程。而在其中明显削弱了机体的一般状态的伴同疾患的下面，划以波浪状曲线。如“慢性胃溃疡”或“胆结石症”。
    在病理诊断的最后通常列举①能反映全身状况的病理过程，如贫血、虚弱、肥胖。②引起死亡的、在临床上已诊断的、而在解剖上有许多器官及系统有改变的合并症，如心力衰竭。③常无形态学特征的一些致死的合并症，如肝昏迷、肾功能衰竭、术后休克等。但在其后必须用括号注明临床字样。
（3）病理解剖诊断编写举例。根据上述，主要疾患与致死合并症的关系有以下三种形式：第一种，患者死亡的原因是与主要疾患有因果关系的合并症。第二种，患者死于与主要疾患有条件关系的合并症。第三种，死亡原因为与主要疾患发生上有联系的合并症，同时有使患者病情加重的伴同疾患，下以高血压病为例说明之。
     例一  高血压病：两侧心室肌肥大及两侧心腔扩张（心重438克，左心室壁1.6厘米，右心室壁厚0.4厘米），主动脉、心冠状动脉高度、脑动脉轻度粥样硬化，心冠状动脉左旋支血栓形成，左心室前壁室间隔广泛性新鲜心肌梗死，原发性颗粒性萎缩肾，左肺尖纤维性结核，全身肥胖。
    结语：病者患有高血压二十年，血压230／130mmHg，五天前突然发生急性广泛性的心肌梗死，这是左心冠状动脉前将支血栓形成的结果，由此致死。
        临床诊断与病理诊断相符。
例二：  高血压病，两侧心室肌肥大（心重488克，左心室壁厚2厘米，右心室壁厚0.4厘米），原发性颗粒性萎缩肾，主动脉轻度、心冠状动脉和脑底动脉中度粥样硬化，左大脑半球陈旧性出血及软化后囊腔形成，右大脑半球新鲜出血。两侧灶性融合性肺炎，臀部褥疮，全身虚弱。
结语：病者患有高血压至少八年，脑心肾皆受累及，且曾反复发生脑血液循环障碍，表现为临床上的偏瘫及尸检中大脑半球的出血及软化灶。因长期卧床，伴发灶性肺炎致死。
临床诊断与病理诊断相符。
例三  高血压病，两侧心室肌肥大及心腔扩张（心重510克，左心室壁厚1.8厘米，右心室壁厚0.5厘米），主动脉及心冠状动脉高度粥样硬化，原发性颗粒性萎缩肾，心力衰竭，胆囊结石，全身肥胖，糖尿病（临床），肠蛔虫症。
结语：病者患高血压二十余年，具动脉硬化性心肌硬化，继发心率紊乱，引起心力衰竭致死。糖尿病有二十年的临床表现。
临床诊断与病理诊断在主要疾患上意见一致，但临床漏诊主要伴同疾患胆石症。
解剖者的结语  病理解剖诊断是用形态学的方法反映所患疾患的发展过程和结局，反应所患诸疾患彼此间的相互关系。但病理解剖诊断的范围限制了对个别疾病过程及死亡原因作完整的分析和解释，为此，解剖者应在病理解剖诊断之下写出结语。
解剖者主要是阐述解剖者个人对疾病的发生、发展以及结局的意见，应按一定的计划编写，为此，在结语中不应过多地引用临床和尸检材料，也不要重复解剖和临床诊断。主要分析疾病的发展过程以及确定为何发生了导致死亡的不可恢复的状态。因为在病理解剖诊断中已在很大程度上发映了疾病发展过程，因而结语实质上是重点分析并确定死亡原因。
    综上所述，结语是由三个部分组成，临床材料和解剖材料对比，死亡原因分析以及解剖者关于死亡原因的结论。
    编写结语时，首先从主要疾患的临床资料与解剖材料进行对比，开始在临床方面可结合过去史，指出主要疾患的初期状态，接着指出后来发生为与主要疾患合并的新疾患。其后转到解剖方面，应指出导致疾病终局以及死亡的各环节，最后解剖者根据解剖与临床材料提出对死亡原因的意见。
    上述的病理解剖诊断及结语，按其内容而言，尸检完毕后在解剖台旁与临床医师讨论时已确定，而病理解剖诊断的编写时更精确更正式地用字的形式作出定论，于结语的末后，还应指出临床诊断与病理诊断是否符合。
    解剖记录首页上的病理诊断、结语也就是病理报告的主要内容。这个病理报告一般要求在尸检后2-3天内发出，是正式报告也是最后报告，病理解剖者诊断报告书写完后立即送交临床。
    假如组织学检查表明与病理诊断由分歧时则须更改病理诊断。此时，要发出更正报告，应根据解剖及组织学所见提出新的诊断和结语。
    解剖记录完成后，每一例均须按固定的格式填写事先印就解剖诊断卡片，此卡片的正面填写主要疾患、致死合并症及主要伴同疾患，其背面填写所有的病理诊断。解剖诊断卡片如果填写得认真正确，将大大便利于年度尸检总结的编写。解剖诊断卡片和解剖记录要一并装入每例的解剖记录的病例讨论内。
    我们感到有些病例仅在解剖台旁比较临床于病理诊断是不够的，这些病例值得广大医务人员进行更深入地讨论。为此，我们要组织和举行临床病理讨论会。
五  临床病理讨论会
    临床病理讨论会是在医疗实践中，开展批评与自我批评，发动群众检查和衡量医疗质量地一种重要形式，也是在医疗工作中解决矛盾、提高认识、理论联系实际地好形式。多年来的实践表明，临床病理讨论会的举行可以加强临床医师与病理医师地联系，讨论在诊断、治疗和预防疾病过程中所存在地一些缺点，从而提高医疗质量，改进服务态度，更好地为患者服务！
    如何开好临床病理讨论会，我们体会到：对会议一定要有明确地目的性，临床医师与病理医师要紧密配合，在讨论中要发扬理论联系实际地作风及批评与自我批评地精神，并采用一套行之有效地办法。就是说，我们要从具体病例出发，以对患者极端负责和极端热忱地态度，运用辨证唯物主义地观点、方法、摆事实讲道理，结合个人经验及有关资料，总结成功的经验和吸取失败的教训，以利再战。而不要把临床病例讨论会看作是纯学术性讨论，要避免脱离实际离题很远，只提文献夸夸其谈，也不要只谈诊断而不讲治疗，不要在病理医师报告完病理所见后，象“揭宝”似的宣读病理诊断后结束了会议。
    我们体会到要开好临床病理讨论会在具体做法上还要有一套办法：
1.临床病理讨论会中讨论病例的选择，按照下列原则：在门诊、病房诊断错误的病例；临床诊断不明的病例；手术后死亡的病例；复杂而具有实践意义的罕见病例。
2.临床病理讨论会的的组成及讨论顺序，会议由医院领导或专科主任主持。会议的规模可大可小，视具体讨论的病例而定或少数儿科的人员参加或由全院医务人员参加。在讨论问题时，不仅有关的临床医师和病理医师参加，而所有出席者均可参加讨论。
    会议开始时，先由诊治医师报告病历、治疗经过，并根据临床资料（不顾虑尸检材料）进行临床分析，提出临床诊断。接着解剖者报告尸检的所见及病理诊断，然后由与会者对临床及尸检材料提出问题，并由有关的临床医师及病理医师作出回答。其后，根据讨论病例的具体临床表现、病理所见及病原学检查等各方面材料展开讨论，这样的讨论顺序有利于对疾病进行比较全面细致的分析。
    临床和病理医师报告时，均应尽可能配以幻灯片，并以实物示教。
3.临床病理讨论会应解决的问题。每一病例均应环绕下列四个方面问题进行充分讨论，并作出结论。
一、临床诊断与病理诊断是否相符，就是对比临床与病理诊断，确定主要疾患，导致死亡的合并症或使病情加重的伴同疾患是否有漏诊，过多诊断或误诊的错误。回答这个问题，只能回答“是”或“否”，不必解释错误发生的原因，因那是第二个问题的内容。
二、分析错误发生的原因。这是一个关系到能否从失败中吸取教训的重要问题。由鉴于造成错误的原因是多种多样的，临床诊断是生前作出的，临床医师为了体谅病人，往往不能为了追求明确诊断而进行种种对病情无益的检查，故分析错误发生的原因时，应尽量客观，确定错误的原因是属于主观的？还是客观的？
    属于客观性质的原因常见的有下列要点：
    （1）：患者住院时间短，临床医师不可能对患者进行详细的检查。
    （2）：患者病情重笃，不允许进行各种检查。
（3）：两种不同的疾患出现相同的症状。
（4）：缺乏某一疾患的症状。
属于主观性质的错误最常见的是：
（1）：过低或过高估计临床材料及各种检查方法（实验室检查及X检查）的结果。
（2）：过低或过高估计既往史。
（3）：受会诊者诊断意见先入为主的影响。
（4）：由于以往有类似这一疾患的观察而犯经验主义的偏见。
综上所述，主观的原因往往是思维方法的片面性，但在少数情况下，错误的原因是因为医务人员的知识不足。
第二个问题主要由临床医师回答，解剖者和其他与会者也一样可参加讨论。
三、关于诊断错误的后果。应该指出诊断上的错误决不是一定会引起治疗上的错误，事实上，对不同的疾病治疗可能是完全一样的，这就意味着即使诊断错了，也不会影响治疗结果。有时单纯的追求正确的诊断可能会对患者不利，如需要绝对卧床休息的患者进行过多的检查，会使患者得不到安静。第三个问题主要由临床医师回答。
四、医院工作人员的服务态度及责任心。从临床病理讨论会的客观分析中可以看到，有时诊断的和治疗的问题，不是单纯由于技术方面的因素而往往与医院工作人员的服务态度有关。这里面不仅包括临床科室的医务人员，也包括医技科室和总务部分的工作人员。对服务态度上存在的问题应认真对待，严肃讨论。在讨论具体病例时，不着眼于追求个人责任而强调在思想上提高认识，这样就能使所有与会人员都受到一次深刻的为人民服务教育。
    关于手术后死亡病例的讨论，其程序亦是相同的，在总结时，应包括以下几点：
1.有无手术适应症。
2.判断手术技术方面的问题。
3.患者死亡的原因。
4.医务人员的服务态度。
                六    年度的尸体解剖总结
  为了充分发挥尸体解剖对提高医疗质量，改进服务态度的作用，并为疾病的防治及科学研究提供资料，应将每年的尸检进行总结，向全院医务人员作报告，现将年度尸检工作的要点阐述如下：
（一）年度尸检总结的主要内容是：按疾病分类学的原则将病理解剖诊断之主要疾患进行分类统计，对比临床诊断与病理诊断，统计诊断上意见分歧的百分数等。
（二）年度尸检总结的目的：1.从死亡病例的分析中可看出致死疾患的种类以及最多见的致死疾患，这有助于掌握各单位各地区的病死情况，能为疾病的防治及科学研究工作提供有用的资料。2.对比临床和病理诊断后，可得出诊断意见分歧的百分数，这在一定程度上反映了各医疗科室的诊断水平，为进一步提高诊断质量指出方向，并帮助医院领导或卫生机关的领导部门了解医疗单位的工作质量。3.从年度尸检工作中可看出病理科尸检工作的质量，对病理科工作起到督促和检查作用。
（三）做好年度尸检总结的必要条件：要做好年度尸检总结，必须在平时做好每一例尸检工作，这有赖于临床医师和病理医师的紧密合作，要求临床医师在解剖前提出死亡诊断，按疾病分类原则分别列出主要疾患，合并症及伴同疾患，病理科医师解剖完毕后，当即作出解剖诊断（必要时尚须待组织学、细菌学及其他补充检查后来确诊）。确定主要疾患，合并症及伴同疾患，病理科医师结合临床及病理材料，与临床医师进行讨论，对比诊断，确定临床死亡诊断与病理诊断在重要疾患、合并症及伴同疾患上符合抑或有分歧。为做好以上工作，临床与病理医师必须注意下列几个问题：1.必须按疾病分类学的原则作出临床死亡诊断及病理诊断，临床死亡诊断的主要疾患及伴同疾患，不能仅以某种临床症状或体征，如黄疸、偏瘫及腹内肿块等作为诊断，同样病理诊断也不应仅仅罗列某些病理过程。2.临床与病理诊断必须按主要疾患、合并症及伴同疾患分别列出，而不应对诸疾患间的相互关系不加分析，不分主次，罗列诊断。3.正确了解主要疾患，合并症及伴同疾患的含义，如前所述主要疾患是指那些导致本身死亡的疾患，或通过在发生上与其有紧密联系的合并症，而导致死亡的疾患，伴同疾患指那些发生上与主要疾患无联系的疾患。
（四）  年度尸检总结举例，兹将我院某年度尸检总结摘要于下：
1.概况：（1）医院床位总数（2）病人死亡总数（3）其中尸检病例总数（4）尸检百分数
（5）临床病理讨论会举行的次数及分析的病例数
2.各临床科室尸检情况，用图表来表示各科室该年度病人死亡总数、尸检数和尸检百分数。
3.尸检病例的性别和年龄分布，可用图表表示。
4.尸检材料按疾病分类学的分布情况，见表一（从略）

5.病理解剖诊断主要疾患不明病例，将这种病例之临床及病理材料重点报告。
6.临床与病理诊断分歧情况（表2）（从略）
7.临床与病理诊断分歧百分数：
主要疾患诊断分歧之百分数，合并症诊断分歧之百分数，伴同疾患诊断分歧之百分数。
一般说，在条件变动不大的单位，这些数字的增减在一定程度上可以反映出临床诊断的水平。
8.根据总结材料提出存在的问题和建议。

zhangwei

黄受方—全内脏摘出法尸体解剖技术（之八） 附表

    全文完



















[ 本帖最后由 zhangwei 于 2011-4-29 22:50 编辑 ]

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