mongol2008

香港联合医院的一名病理科女医生7个月间，错误分析了118名病人的病理报告，当中17份有明显错误，其中一名外科及一名妇产科病人要修改治疗方案。院方已就事件向病人及家属致歉，成立独立委员会跟进事件。然而肇事医生错误分析病理报告数量多，性质严重，须严肃追究惩处。联合医院监管不力，也难以卸责。
　　病理报告会直接影响对病人的诊症治疗，攸关病人健康安危，绝不容有丝毫错失或疏忽。透过此类事件，病理医生应当以此为戒，唯有严谨的工作态度，更加细致的诊断才能带给患者安全，无愧于本职工作，做一名合格的病理医生。

　　联合医院致歉强调属个别事件
　　联合医院事后召开记者会，详细交代了这次病理报告出错的事故，并鞠躬致歉。院方强调，这是个别事件，没有病人因此接受不必要的治疗。医院行政总监徐德义表示，院方已约见受影响的病人，解释病理报告出错的原因及详情，亦已经向医管局呈报事件。
　　医院病理部顾问医生梁松英表示，他们发现3份病理报告的结果有偏差，因此进行重检，并查出3份有问题的报告为同一名病理科医生签发，已随即暂停该名医生独立签发病理报告的职务。
　　梁松英续称，该名医生在7个月间，共签发2153份病理报告，当中118份有偏差，大部分属轻微偏差，例如是打错字，但是有17份报告属明显错误，其中包括8份外科、5份妇产科及4份内科，而其中两名病人的治疗方案受到影响。
　　两病人治疗方案需修改
　　治疗方案需作修改的其中一名为外科女病人，据医院外科部门主管周谭连表示，该名病人的乳房有硬块，怀疑是纤维瘤，已经安排了切除手术。然而，修订后的病理报告发现肿瘤旁还有小量低等级原位癌细胞。
　　周谭连续称，已通知病人及家属，并且与病人见面解释原因及商讨其后的治疗。被问及病人会否因此延误了治疗，他认为因小量低等级原位癌细胞的生长缓慢，通常以年来计算，要变成一般所谓的癌症，约需要5年至6年。若病人现时接受适当的治疗，有信心可控制病情。


　　另一位受影响的是妇产科病人，她因经期问题及出现不规则出血而接受宫腔镜手术，切除子宫内膜息肉，但是当时的病理报告中则指出她患有慢性子宫内膜炎。然而，医院妇产科部门主管杜荣基表示，她的复验报告发现，该病人有子宫内膜异常增生，若没有适当的治疗，有5%至10%机会出现恶性变化。他续指，该名病人已回院复诊，并初步同意接受微创手术切除子宫。
　　在发现错误的百多份病理报告中，有3名病人已逝世，但是院方指死亡和事故没有直接的关系。梁松英解释，逝世的其中一名胃癌病人，初时因上消化道流血不止而发现有胃溃疡，但当时的检查未发现有癌细胞，病人其后接受整个胃部切除手术。然而，病人及后因癌细胞扩散至肝脏而死亡。

　　另一名死亡的病人患有后期直肠癌，首份病理报告未发现癌细胞，两星期后再做内窥镜检查时，才证实患癌，院方当时已将病人转往肿瘤科接受治疗。而第三名是长期病患的内科病人，其首份胃部组织病理报告发现，患有慢性轻微胃壁发炎，其后怀疑病人有胃部良性瘜肉而修改报告，但数月后病人因肺炎而死亡。
　　医生是否失职交独委会调查
　　被问及该名女医生为何会出现连串错误，以及她是否失职，院方称要交由独立委员会调查。梁松英指，该名女医生取得香港病理专科学院院士资格后，开始独立签发病理报告。
　　梁松英续称，涉事女医生是有7年经验的，并通过了考试才获得病理科院士资格，在她独立签发报告前，院方亦曾抽取她10%的报告作复核，证实无错误才准许她自行签发病理报告。
　　医生主要通过病人的病理报告去判断病情，进行外科手术或內科用药前，都必须先察看病人的病理报告，继而提出合适的治疗方案。如果病理报告搞错甚至是错误分析，随时会导致治疗方案出现差错，轻则影响治疗效果，重则攸关病人生命。然而，肇事医生在处理的病理报告中，竟然有118份存在了偏差。如此惊人的错误数字，如果不是由于专业水平以及经验不足，导致错误分析频频，就是对病理报告粗心大意，没有將病人安危视为头等大事。有关行为明显属于严重事故，肇事医生更涉及专业失德，犯了医者大忌，必须查清事故成因，弄清违规医生责任，严肃追究惩处。
　　近年医疗事故不绝，开错刀、打错针、配错药、输错血等事故屡见不鲜，使病人的生命安全缺乏保障，打击市民对公营医疗的信心。尽管过去医院发生一次又一次的严重事故，引起社会强烈批评，但由院方发表的调查报告，往往倾向于保护犯错的医护人员，惩处不痛不痒，难有效果。
虽然不是说每次调查都要人头落地，但有关惩处理应与事件的严重性相符。否则，惩罚有名无实，根本难以增强员工的危机意识和问责精神。这次错误分析病理报告事件性质严重，有七年工作经验的她尚且会犯如此错误，病理医生们确实该提高警惕了。




原文：病理之家微信binglizhijia 香港女医生病理报告错误被追究

[ 本帖最后由 mongol2008 于 2015-7-31 14:33 编辑 ]