细胞病理学TBS报告系统中有争议问题的分析
www.shouxi.net 张培谊，邹赛英，唐新萍，曹钢，袁培忠 2006-7-11 13:03:48 《中华医学研究杂志》 2006 年 7 月 第 6 卷 第 7 期
关键词：细胞病理学诊断的TBS
细胞病理学诊断的TBS（The Bethesda System，简称TBS）报告系统，产生于1988年12月，并于1991年4月和2001年5月先后2次进行修改和补充。目前我国使用的是由马正中、刘树范等细胞病理学家提出并推广应用的改良TBS报告系统，得到全国细胞病理学界的欢迎和支持，并很快应用于临床。而在TBS报告系统中提出争议问题最多的是有关ASC（atypical squamous cells，简称ASC）和AGC（atypical glandular cells ，简称AGC）的提法。
1 ASC和AGC简介
ASC是指非典型鳞状细胞，此类细胞的不正常较反应性细胞的不正常改变显著，但在数量上或病变程度上不足以诊断为宫颈鳞状上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasm，简称CIN），是介于正常鳞状细胞与异常鳞状细胞之间的一组细胞，细胞没有典型的良性结构或恶性结构［1］。根据细胞病理学形态ASC可分：（1）非典型鳞状细胞，不能明确意义（ASC-US）；（2）非典型鳞状细胞，不能除外上皮内高度病变（ASC-H）。
AGC是指非典型腺细胞，其可能为反应性改变或原位癌。根据其细胞病理学形态又可将AGC分为：（1）非典型腺细胞，不能明确意义（AGC-NOS）；（2）非典型腺细胞，倾向于上皮内瘤变（cervical glandular intraepithelial neoplasm，简称CGIN）；（3）非典型腺细胞，倾向于宫颈管原位腺癌（adenocarinoma in situ，简称AIS）；（4）非典型腺细胞，不能确定来源。
2 ASC和AGC的临床意义及类型
有学者认为把宫颈及阴道细胞学中一些诊断不清或无法明确诊断的细胞都归入ASC和AGC中，如此看来ASC和AGC无疑是细胞学诊断中的垃圾箱，其实并非如此，ASC和AGC有其特殊的临床意义及诊断标准，而简单的认为ASC和AGC是细胞学诊断的垃圾箱，这是一种错误的认识。ASC和AGC的细胞改变有可能与炎症刺激有关，也有可能为癌前病变，但细胞异常程度还未达到癌前病变的诊断标准；细胞的变化既可以表现为良性改变，也可以表现为潜在的恶性病变，甚至是可能有癌存在，但所收取标本涂片中细胞数量有限，并且所提供的细胞异常程度还达不到明确诊断，也就说这类细胞本身是不正常的，但还没有达到CIN的程度，细胞的病理表现不足以作更特异的诊断。ASC和AGC是一种对存在病变危险的提示，而不是对不正常细胞的明确诊断。
在我们的工作中体会，这一标准的重要意义在于［2］：提出上皮细胞正处于演变阶段，有可能向癌前病变发展，应当密切追踪随访。ASC和AGC往往可能早于组织学变化，出现未到明确诊断标准的前期增生阶段的细胞改变阶段；其本身是多向性发展，并且是可逆的；因而及时的诊断，以提示临床积极治疗、预防，是有一定的意义的。
ASC和AGC对不同的细胞病理学家可能有不同的诊断标准，但一般认为对一个实验室其诊断比例不得超过CIN诊断总数量的2～3倍。ASC的诊断报告一般包括：诊断HPV（human papilloma virus，简称HPV）感染证据不足但又不除外者、不典型化生细胞、不典型修复细胞、与萎缩有关的不典型鳞状上皮细胞及角化不良细胞等一系列细胞的改变。AGC的诊断报告一般包括：小腺体增生、A-S（Arias-Stella，简称A-S）反应、原位腺癌等宫颈内膜及子宫内膜一系列的病变。ASC和AGC是反映不同病理变化过程的一种类型。
3 ASC和AGC处理原则
因ASC和AGC在诊断上有一定的争议，正确处理这一类患者，也成为妇产科医师面临的较为困难的问题。对ASC和AGC的患者应进行随诊，动态观察，密切注意病变的发展情况，并及时作出处理。许多妇检涂片中虽可见ASC和AGC，而患者却没有明显的症状，涂片复查或在阴道镜下活检也正常；但有一些患者这种异常将会持续存在，进一步检查有可能会发现CIN改变，ASC和AGC有可能是属于反应性改变，也可能隐藏着CIN改变，甚至是原位癌。因此应重视对ASC和AGC患者的处理，以免延误病情。
目前对CIN的处理意见较一致，立即行阴道镜检查和在阴道镜指导下取活检，根据组织学诊断做出进一步的处理；而对ASC和AGC的处理目前还没有统一的处理原则，一般采取三种处理方法：（1）阴道镜检查；（2）重复涂片，随访观察：一般根据阴道镜观察，3～6个月复查1次，2年复查4次，但在较短时间间隔内重复细胞学检查，假阴性率可高达60%以上；（3）阴道镜指导下取活检：对连续2次细胞学诊断ASC或AGC的患者，则立即在阴道镜指导下取活检进行组织学观察。因ASC或AGC中可能存在一部分宫颈上皮高度病变，故对ASC或AGC患者必须要有足够的重视，对其中不明意义的或倾向CIN者，需行阴道镜检查，倾向良性反应性者可用宫颈细胞学随访，也可用HPV检测来分流病人，对其中阳性患者行阴道镜检查。
