病理技术员在分子病理领域的作用
病理技术员在分子病理领域的作用
浙江大学附属第一医院病理科 丁伟
分子病理目前可以分二大类：一类是建立在形态学基础上的（比如her2荧光原位杂交、显色原位杂交等）检测；另一类是建立在PCR平台上的（比如测序、荧光定量PCR等）数据检测；报告有二种：一种仅仅是对检测数据进行分析（比如EGFR、K-ras等）。另一种是检测数据用于病理诊断（比如软组织肿瘤、淋巴瘤等肿瘤的荧光原位杂交技术或PCR技术）。
分子基因检测的归属争议很大:是在病理科做？还是在检验科做？药剂科以及各种实验室做？大家都在抢，为什么？因为大家看到了利益，看到了学科的发展。那么，病理与其他学科相比优势在那里：1、样本的评估？2、有执业医生资格？很多病理医生都这么认为，其实这些其他学科都可能做到，他们可以通过学习培训，识别肿瘤细胞，懂得初级的病理诊断并不是难事，由于病理一直在强调样本的质量控制，检验人员也开始学习肿瘤诊断。而且我院检验的分子实验室连病理医师都有，很多检验、临床药理都有医师。那么我们病理如何才能把分子检测争回来？
我们病理的真正优势是什么？我个人认为是风险控制！由于血液检查每次送检的样本不一样，那怕某次的结果是错误的，也没有办法溯源，检验人员可以告诉患者基因发生了改变：上次检查血内还没有出现或现在血液内不存在了，所以检验的检查风险很小。而病理样本和血液样本不一样，病理样本具有朔源性：患者因为治疗效果不好或者其他原因到其他医院治疗时，往往会拿原来的组织到别的医院重新进行基因检测，如果两次检测结果不一致，如果两次检测结果不一致，患者就可以告你耽误他的了治疗。分子基因检测任何一次的操作失误，以及试剂种类不同、品牌不同、实验方法不同，设备的误差，都可能导致结果的不同。而检验与病理唯一的不同是样本的选择和样本的制备（切白片）：因为病理样本在病理科，这个工作只有在病理科才能完成。患者和检测单位根本不清楚你给的是那块，就是给错了你也不知道。切白片还会引发污染：我们往往给外单位切白片时，都是在切常规切片时切的，切片台上、毛笔都是蜡屑，展片水也不会很干净，还有切片刀、镊子，这些都不可能不存在污染。在常规病理切片时也经常会有污染，大多在显微镜下能够分辨出来；当与病史不符合时会重切，才避免了误诊，但也有少量的污染因为天衣无缝，也会产生误诊。如果病理科不开展基因检测（只是外送），不可能有专人负责这个工作，也不会有人去参加过专业培训，更不要说为别人考虑风险意识。现在基因检测有敏感度大多在1-2%以上，很小的污染就可能影响结果。那规范的分子取样应该怎么做？专人负责，专人操作，专用机器：1、 切片之前（每操作一个蜡块），必须使用消毒酒精擦拭切片机，清除残余蜡屑。2、用一次性棉签代替毛笔，一次性刀片一个蜡块一个刀口。3、用一次性药盒作展片工具，每个蜡块一只。镊子用完后也要用消毒酒精擦拭。除了试剂质量和操作流程以外，仍会有很多无法估量的因素造成分子病理的假阳性或假阴性。随着患者法律意识和各种医学知识的增强，分子检测迟早会变成烫手的山芋，回归到病理科。这种风险只有病理科才能控制，也是病理科的真正优势。
作为一个病理技术员，必须要做好室内质控和室间质控。应该参加卫计委病理质控中心PQCC和欧盟EMQN 、CAP等测评机构的室间质评。室间质控可以证明你用的方法是合理的、使用的试剂的合格的，操作流程是正确的。同时还应该搞好室内质控：1、建立科学的SOP文件。2、严格按规范操作。3、认真做好阳性、阴性对照。只有这样，才能做出稳定、正确的结果。但这几句话做起来不难，难的是坚持。坚持靠什么？严格的监督机制和责任心。责任心是指一个人必须勇于承担风险，主动负责的敬业精神。但我们有关分子病理检测规范在制定时存在一定程度上的不合理性。我们规定必须是病理执业医生才有资格签发报告，如果是建立在形态学基础上需要对疾病进行诊断的，是正确的。如果是建立在PCR平台基础上仅仅是对数据的报告那就有很大的问题了：做的人、判读的人和最终签发报告的人常常不是同一个人。试想一下，如果一个病理科：所有的病理医生都没有权力发报告，只有科主任才能签字，结果会是什么样子？医生们可能会有长期的责任心吗？签发报告给予了报告人的荣誉感、责任心，更重要的是必须承担风险。事实上,分子病理检测无论是基于组织学基础的（FISH）还是建立在PCR平台上的，大多数单位都是由技术员操作，有的甚至连选择样本也是技术员完成的。那如果都是由技术员操作、判读，医生签字，医生其实存在很大的风险，出了问题，由谁负责？根据PQCC测评资料，2012年EGFR检测，通过率为68%；2013年通过率为79%。而且，这个数字存在很大的水份。由于所有参评单位的样本都是一样的，在一些试剂公司的操作下，有不少单位在对答案，同时还有不少单位没有参加测评，可以这样说，就这一个检测项目，全国至少可能有一半以上的单位检测结果是错的，也就是说有很多医生在签发错误的结果，我们的患者也有不少在接受了错误的治疗，这是一个非常严重的问题。谁来负责？医生还是技术员？在中国，病理界认为病理医生严重缺少，个人认为并不十分准确。在发达国家，病理医生与技术员的比例是1：3左右，而中国连1：1还不到，如果说中国的病理医生缺少的话，那中国的技术员更缺少，我们的病理医生可以把一部分工作分担出去。比如取材：中国病理规范规定取材必须由有执业医生资格的病理医生取。但美国、加拿大等发达国家，只要有医学背景的经过严格培训获得资格的人员，就可以取材。比如助理医生、专职取材员。也许有医生会说，医生不取材，诊断有困难。但是实际上很多会诊的疑难病理切片，没有一例是专家亲自取材的，怎么就可以诊断？自己不取就不能诊断了？我们不否认取材和看大体标本对病理诊断的重要性，但如果样本都按规范取，描写的详详细细，诊断会有困难么？有困难时还可以再去看标本，可以重取。目前，在一个规范的切片质量稳定的病理科，切片质量问题绝大多数都是由于取材质量差导致标本固定、脱水不佳引起。我相信，专职取材员一定比现在的很多病理医生取得更好！而诊断医生，每个人都应该配备专业秘书，从事资料查询、整理、报告录入等等辅助性工作，从而把医生从杂事中解放出来。这就要求大家都有服务意识：中国人骨子里具有“奴性”，不尊重为你服务的人，也不愿意为别人服务。其实我们生活在人人为我我为人人的世界里，我们都在为别人服务，别人也在为自己服务。中国病理事业的发展需要病理人解放思想，更换理念。一直以来，我们一直在说病理如何如何不好，待遇如何如何差，钱如何如何少。病理非常缺人，没人愿意来，恶性循环。这难道我们自己没有责任吗？如果连病理界精英阶层都整天说病理工作不好，那新生怎么敢来，为什么要来？而且，这种声音就象传染病，传遍整个病理界，新的不愿来，来的不安心，工作充满了怨气。病理真的那么差吗？病理专家们赚的钱真的那么少吗？我们除了没有红包，比临床能少多少？根据不完全统计（根据对不少经常参加等级医院评审专家的了解），一般的病理科在医院内的收入为中上水平。而且，随着公民法律意识的健全，各学科的发展，病理的地位正在逐渐提高，病理科条件也在不段改善，我们应该多在领导决策阶层呼吁提高病理的待遇，但在学科内部需要更多的正面宣传（其实病理科还是有很多优势，病理诊断工作可以长寿，可以防止老年痴呆，可以青春常在，没看到我们的医生七、八十岁了还基本上都在上班赚钱，这是其他学科没法比的,病理医生一辈子赚的钱也不会少。都说病理风险大，其实全国病理医生赔钱的真不多，根据浙江省卫生厅统计，病理比检验、放射要低得多，形态学这东西有时很难说谁对谁错。回扣也好，红包也好，都是违法的钱，都有风险，你要愿意冒这个风险，晚上不怕睡不着，想贪那里都有办法），增加病理的凝聚力和吸引力，这样，这个学科发展才有希望。
对于不用于诊断的分子病理检测，其性质是检测而不是诊断，我们只是对数据进行分析，其报告只能叫分子检测报告而不能叫分子诊断报告。从法律上讲，技术员有权签发这类检测报告,国家卫生和计划生育委员会2015年10月2日发布的《肿瘤个体化治疗检测技术指南（试行）》明确规定了主管技师以上的检测人员都可以签发检测报告。因此，我们任何人、任何机构都无权剥夺法律给予的权力。有的医生认为：技术员没有能力对检测结果进行判读和分析，更不可能对样本进行样本评估，其实是对技术员的歧视，我们只是分工不同，培养和培训的方向不同，智商相差并不多。而且我们从事分子检测技术员大多是硕士生或博士生，他们对分子检测结果的判读和分析比医生还要精通，比医生还要准确，凭什么要剥夺他们的权力？如果他们经过诊断的培训，对样本的评估并不是难事。
那么是不是所有的从事分子工作的技术员都能签发报告？不是的！分子基因检测是一个高风险的行业，需要较强的专业知识和有一定的诊断基础，并经过专业技术培训，获得培训证书或上岗证书的才能判读并签发报告。如果我们的技术员是从常规技术转过来，没有进行系统化的分子生物学学习和培训，没有病理学诊断基础，没有临床个体化诊断治疗的知识，不能分析检测过程中出现的问题，那么，不仅不能判读，就是从事检测操作，都很危险。同样，如果我们的医生没有这方面的知识和培训，也不能签发报告。
一个行业要想有生命力，必须赋予其使命感、自豪感和责任心。如果我们在制订政策时，只考虑医生的利益，而不顾技术员的利益，不懂得尊重技术员，不考虑技术员的前途和发展，那么，这个行业就不会有生命力，技术人员不会安心工作，也就没有可靠的结果，这对中国病理事业是致命的。也许有医生会说，只有病理医生才能签字是为了从检验科把基因检测项目抢回来，那是一厢情愿的事，别人根本不认可。而且，如果用牺牲技术员权益去换取所谓的检测权，那么我们不需要，因为这不利于病理学科的健康发展。个人认为：用于靶向药物治疗的基因检测，在病理科最终只是过客，过不了多久，血液就可能完全代替组织，到那时，也不用争了，全部都是检验科做的。因此，分子病理的出路还是在用于病理诊断的基因检测上。
我们必须按法律办事，如果分子病理检测如果其数据是用于诊断的，那么诊断报告必须由医生签发。但如果仅仅只是对数据的分析和判读，应该谁判读，谁负责，谁签发，有责任才会有正确的结果。
分子病理技术员除了做好本职工作外，还能做什么？1、科研：与临床结合、申报课题，书写论文。2、研发：研发新的探针、发现新的基因、新的技术新的方法等。
就目前而言，分子病理检测的主要问题在病理科，而不在其他学科，其他学科和我们争是我们自己不作为，我们不可能自己不做，也不让别人做。要想让病理立于不败之地，必须做好自己的工作，同时与各学科进行合作。我相信，在病理医生和技术员的共同努力下，中国的分子病理一定会规范地、迅速地发展。
