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转帖病理当基础,为难众临床 附《最后诊断 (The final diagnosis)》

转帖病理当基础,为难众临床 附《最后诊断 (The final diagnosis)》

现代医学在中国:病理当基础,为难众临床  
      看过小说《最后诊断 (The final diagnosis)》的人都有这样一个印象:科尔曼医生与病理科主任皮尔逊的较量,好象是场权力斗争,对外行来说表现为外科主任与病理科主任的较量,对内行来说则是该不该全面提高医院质量。从这本小说中,无论是内行人还是外行人,我们都可以得知,病理科是医院一个很重要的科室,对各临床科室水平的提高,起着至关重要的作用。一个医院,尤其是中型以上的医院,如果病理科水平不高,则这个医院的临床水平也就一般。原因很简单:病理诊断为最终诊断。一个连诊断都搞不清的医院,能祈求他能给你提供高水平的服务?个人见解是妄想。白衣就上过这种当,有切身体会。

  国内医学院把病理学分为病理解剖学和病理生理学两个教研室,采用两本教材。作为讲解疾病发生发展过程的基础,病理学起着基础与临床的桥梁作用。本人没有具体考证国内从什么时候起把病理当基础,但可以负责地说,病理变成“基础”后,病理科在医院沦落为一个所谓的医技科室,不再受到重视,却是不争的事实。老牌医学院一般都很重视病理学,如中山大学医学院当年就挖过同济大学医学院的“墙脚”。老前辈病理学家梁伯强先生在上海同济把病理科搞得红红火火,后来却被中山“挖”过去了,使得中山的病理一跃而上,后来与同济平起平坐。由于师出同门,所以两家人一直亲如兄弟。但最近几年这两兄弟好象都在走下坡路,不知道有没有对病理很熟悉的人,介绍一下国内病理学界新的牛人。

  改革开放前多数医院的规模都很小,所以不专设病理科,有点手术标本就往大学病理教研室一送,多数也没有什么大问题,那时候病理教研室也不知道什么创收,全是免费阅片,只要有片子看,大家都高兴得很。但经过近30年的发展后,现在一般的医院年手术量,多在5 000-10 000例之间,再加上活检,这个标本量就大得惊人,当然不好再送人(免费病检)了,病理科的重要性也日益显现出来。作为诊断的最后把关人,如果其误诊率仅0.1%,一年的误诊量也是一个很大的数字。白衣工作过的X医院,就曾经发生过几起类似的例子。白衣并没有专修过病理,但混学位时跟一位同学偷师不少,取材、制片、阅片多少懂一点。在这家X医院工作5年,竟然怀疑过6起病理误诊,而且最后都得到他们自己或会诊教授的纠正,平均每年误诊至少1例吧。估计没有被白衣发现的,加上其它科室没有被发现的,应该还会更多。白衣只对不能解释临床现象的病例才申请复查,一般的病例也都过去了。

  妇产科对病理的依赖程度不是最高的,最高的是肿瘤和血液,最难看的病理片子也不在妇产科,而是血液科、肿瘤科等,因此,白衣当年实习的医院血液科,就一直是临床医师自己看血液涂片,自己发报告。白衣发现X医院病理科容易误诊之后,就对院长建言,希望医院能不能重视一下病理。那时也是年少气盛,全然不知道其中的厉害关系,不仅得罪了病理科主任,而且连带得罪了外科大主任,因为他们是一家人。本来作为院长,对这些基本的东西应该有清醒的认识,哪知这位院长原来是中医出身,听了白衣的建言之后反问“病理科也算重要科室,需要发展?”听罢此话,白衣彻底晕了,后来坚决离开了那家医院。

  到新单位后,白衣把这6例个案写成一篇评述文章,题目就叫做《临床医生应该懂点病理知识》,寄往《中华医学杂志》。本来这种文章,登与不登,对白衣毫无影响。也是白衣多事,发稿前给国内两位病理学界的老前辈修改。两位老先生很认真地修改了稿子,连标点符号都不放过,其中一位的评论就有1000多字,
很是下了一番功夫。白衣发文时,故意在致谢中把这两位先生的名字以**代替,告诉编辑如获得刊登,定会再告。可能杂志编辑觉得文章质量不够,就没有刊登,但又不退稿,叫我登到他们的电子版上。最后被咸饭明言拒绝。有一女编辑三次电话催促、游说,也没有改变我的主意。我并不觉得这篇文章有多好,只是觉得
把两位老先生的大名在致谢中挂到网上,多少有些不雅,有辱前辈的名声。最近白衣把其中的几个例子,发到丁香园的有关板块上,给白衣积分不少,估计影响力比当年登个电子版要大得多。

  即便以国外一个主治医师的经历之要求来衡量国内的病理医师,国内的病理医师也多少有些为难。例如苏黎世大学医院病理所住院医师申请主治医师资格,就必须至少解剖300例尸检,1万例外检,而且还不能出错。在国内外检好办,但要解剖300例尸检实在很难。本来三甲医院评审标准中规定尸检率必须在15%以上,但据我所知,能做到这一条的医院,应该没有几家。怎么办?三甲刚开始评审时白衣所在的医院,就把引产儿和新生儿尸检也算上。当时为了通过卫生部评审,医院天天要我们送引产儿和新生儿尸检。那时引产儿和新生儿尸体家属多数都委托医院处理,当时也没有什么知情同意权之说,所以才有了这么一个荒唐的举动。不过评审一过,大家把这条也忘了,现在我就不知道还有哪家医院还天天送引产儿和新生儿尸检。

  病理学在国内不受重视,应该不止一天两天,积累的问题比较多。以教科书为例,例如Koch四原则,应该在病理学中也强调一番,可是统编教科书中是放在微生物学中总论中讲。那时对微生物一点概念都没有,对疾病更是一无所知,所以没有一点印象。其实,在病理学教科书中表述这一原则,100个字绰绰有余,但主编大人却偏偏舍不得多写几个字。微生物学中虽描写了这一原则,却又不是重点,而且在这原则之后,还来一句“Koch 原则过分强调了病原体的作用,没有考虑到机体的免疫能力”,好象人家错了似的。现在的医科毕业生到了临床,好多把这条也忘了。白衣所在的大学也是一样,微生物学老师并不怎么强调,但病理学教授在讲授结核病的病理机制时,多花了好多口舌,并强调这是必考题目,白衣才记住了这几点。为什么前辈们编写病理学教科书时要删去这一节,本人不知道,估计是暗想这几条破原则都100多年了,还有什么用处,所以干脆删了省事。哪知5年前一场萨斯,让我们的洪院士在世人面前丢人现眼,德国人再次给我们上课复习,那是后话。

  病理科一般不直接与病人和家属打交道,所以病人和家属知道医院有个病理科的还真不多。如果病理误诊了,多数也算在临床医生们的头上。当然知道病理科医师水平深浅的医师大有人在,所以有些人在怀疑病理诊断时,往往会暗示家属把片子借出来,到权威医院去会诊。问题是一旦会诊出来有出入,则又要接受病人的投诉。由于国家把病理科收费标准定得奇低无比,偷懒也成了一项传统。比如说一个器官切下来了,取几块组织做成蜡块,再切成几个sections来阅片?国内绝大多数医院是一个器官一个蜡块,切一张片子,看一张切片。还是以苏黎世大学医院病理所为例,是一个器官5个蜡块,每个蜡块切5张片子。当然不是全部染色,但都得留着,一旦常规的HE染色无法判断,马上使用特殊染色来确诊。哪种方法的误诊率低,这里一幕了然。由于不受重视,所以物价局与卫生局在制定病理标本的价格时,不是以是否能确诊来决定,而是以切片数量的多少来决定。其实这也有好处,病理科本来应该可以多做几个切片,可多收点费用,既解决误诊问题,又可以给自己带来一定的收入,但问题是物价局很伟大,规定一次手术超过几张切片后就不得再收取费用。这样一来,病理科在医院就成了一个临床不临床,医技不医技的科室。既不可以像临床医师那样有些额外收入,也不像超声、检验和影像科那样可以靠仪器赚钱。这样的结果就是病理科的医师越来越少,愿意做病理的医师更是要打着灯笼找。由于大家都知道病理科的钱是扣不起的,所以病理科误诊之后,这个单往往由临床来买。因此,临床医师有时就处于两难境地。说与不说,都得折磨自己的良心。

  为了减少可能带来的误诊,有些地方的病理学会把阅片作为提高学术水平的重点,每月甚至每半个月就来一次全市病理医师疑难病例大讨论。听说上海就是这么做的,使白衣羡慕得不得了,恨不得马上就到这等风水宝地去做医生。不过,现在互联网兴起后,使很多过去想都不敢想的事情变成了现实,如果真有什么疑难杂症拿不准,放到网上当天就会有很多人来回答,犹如一次疑难病例大会诊。

  有的医院病理科很绝,尽量跟临床医师们搞好关系,建议将所有标本都送个冷冻病理,以求增加一点可怜的收入。临床医师也乐得做回好人,凡是择期手术,无论恶性疾病的可能性有多低,都送一次冷冻病理。在妇产科因子宫肌瘤和子宫内膜异位症而手术的患者不少,而这两种疾病伴有恶性的机会实在不高,但也统统送一个。白衣所在的医院也不例外,开始很不习惯,后来同事们给我讲了这样一个故事:有个患者因胃溃疡出血做了个急诊手术,术后病理诊断为胃癌。这在过去也就罢了,可偏偏遇到新的《医疗事故处理条例》开始实施。患者因要开第二刀再切点东西和淋巴而把医院告到法院,法院的判决很快下来:医院不仅得承担该患者的所有治疗费用,还得另外“补偿”6万元。有了这样的例子,现在很多医院都强调手术无论大小,都得送个冷冻病理。白衣听罢此事,真是无语。

  不过,最近病理科人才行情看涨。前几年临床医师很抢手,很多医院都要花高价挖人,现在几乎没有了,估计想回来搞临床的海龟们也郁闷得很。但近几年病理学的学科带头人很吃香,好多医院的老主任退休了,还不得不发挥余热,要找个新主任真是很难。这可能是那些当初从病理科走出去的同行们没有想到的。由于病理科医师的培养周期很长,培养一个优秀的病理科专家,大学毕业后最起码也得15年以上,所以我估计,以后的病理科专家只会越来越吃香。

出自:http://tumor1111.blog.sohu.com/77978611.html

[ 本帖最后由 大志 于 2009-11-28 13:37 编辑 ]
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